主动脉夹层的早期诊断研究
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作者: 董俊峰 刘勤胜
【摘要】目的：通过对主动脉夹层患者的急诊症状和诊断进行分析研究，提高对于该疾病的早期诊断，减少漏诊，误诊，降低死亡率。方法：对最终诊断为主动脉夹层分离的38例患者的急诊症状辅助性检查，治疗方法及其转归进行分析和总结。结果：38例急性主动脉夹层病人,及时地作出正确地诊断有26例，得到及时性治疗或及时性转院救治，其中18例治愈或康复出院,其治愈率占69.92%,死亡率占30.08%，12例延误诊断,开始误诊为其他疾病的病人，有3康复出院，3例死亡， 其治愈率和死亡率各占50.00%，6例转院治疗后4例治愈康复。结论：主动脉夹层表现多种多样，提高对该疾病的认识及必要的影像学检查是误诊的关键。
【关键词】主动脉夹层;症状体征;辅助检查;早期诊断
【中国分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0416-01
我院自2006年10月――2011年10月共接诊心血管急诊病人236人，经最后确诊为急性主动脉夹层的病人为38例，经过医护人员的认真观察和及时处理，降低了病人的死亡率和至残率，现将临床资料报告如下，和同行商榷。
1临床资料
1.1一般资料
在2006年10月-2011年10月，我们接诊心血管急诊病人中有38例最后确诊为主动脉夹层，其中男性21例，女性17例，年龄在38岁-76岁，汉族17例，其他民族21例：急诊超声心动图和心电图检查及增强螺旋CT检查确诊21例，入院后进行超声心动图检查，增强螺旋CT，MRI检查确诊17例。
1.2临床表现
38例主动脉夹层病人中有31例患者既往有高血压病史（或）有动脉硬化病史，16例病人首发症状是一开始就出现剧烈地持续性胸腹部，肩背部疼痛，不能耐受，其中有16例病人伴有恶心，呕吐，面色苍白，8例病人一开始就出现低血压或休克症状，应用一般的镇痛药物效果较差，6例病人胸痛胸闷呼吸困难，不能平卧，4例病人出现无痛疼性晕厥，3例病人因腹部痛疼腹胀恶心呕吐较重，一开始误诊为急腹症，但是经过认真地检查分析及时排除了急腹症，回归到正确地诊断思路上来，2例胸背部痛疼伴有左侧肢体偏瘫，4出现低血压伴有左侧肢体偏瘫。
1.3体格检查
38例病人中有21例病人血压较高，最高者达206/120mmHG，5例病人血压正常，11例病人血压较低：11例病人面色苍白,四肢皮肤湿冷及呼吸急促：5例病人四肢脉搏不对称：7例病人有心脏杂音,9例病人有腹部血管杂音。
1.4诊断治疗
对38例主动脉夹层病人,有12例病人误诊为其他疾病,误诊率占31.57%，误诊疾病为急性下壁心肌梗塞2例，前间壁心肌梗塞3例，心功能不全的2例，肺栓塞的1例，急性脑血管病的1例，急腹症的3例，明确诊断为急性主动脉夹层后立即给以药物治疗等包括监护生命体征，吸氧，镇静镇痛，降压或维持血压，抑制心肌收缩等治疗措施。
2.治疗结果
38例急性主动脉夹层病人,及时地作出正确地诊断有26例，得到及时性治疗或及时性转院救治，其中18例治愈或康复出院,其治愈率占69.92%,死亡率占30.08%，12例廷误诊断,开始误诊为其他疾病的病人，有3康复出院，3例死亡， 其治愈率和死亡率各占50.00%，6例转院治疗后4例治愈康复，2例死亡。
3. 讨论
3.1主动脉夹层的早期诊断依据（1）：（1）高血压患者一开始就出现胸背部或上腹部撕裂样的疼痛，一般的镇剂不能缓解：（2）若病人疼痛伴有休克的表现，但是血压下降与之不平行，早期甚至于可有高血压：（3）在主动脉病变部位及其大分支扩张部位有血管杂音及震颤，患者外周动脉搏动消失或两侧强弱不等，两手臂血压有明显差别：（4）突然出现主动脉关闭不全的体征：急腹症（2）或神经系统功能障碍等，同时伴有血管阻塞的表现。超声检查，心电图仪检查，CT和MRI检查及实验室检查等各种检查方法可对主动脉夹层进行早期有效的诊断确诊。在检查时务必考虑到各种检查的准确性，实用性，安全性和可能性，力争从简检查，以防过多的检查延误了抢救治疗时间。MRI和CT是检查主动脉夹层最敏感的方法，由于其特异性，大多数人将CT和MRI作为诊断主动脉夹层的金标准，所以在检查过程中应首先选择MRI，次选CT，再选择其他的检查方法，但是早期往往医生没有考虑主动脉夹层的意识，一般是在心电图和超声心脏检查后相继检查，但是确诊后勿再重复检查，以免过多的搬运造成医疗事故，在诊断主动脉夹层时应与急性心肌梗塞，急性心包炎，肺梗塞，窦瘤破裂，急性胰腺炎相鉴别。
3.2主动脉夹层误诊原因分析：主动脉夹层之所以误诊有几个方面的原因：（1）医生的综合医学知识和专科水平及临床经验是最关键的，如果一个很有经验的医生，当他发现病人出现剧烈地胸痛和（或）腹痛，胸闷呼吸困难或胸痛伴有肢体偏瘫或低血压伴有肢体偏瘫及无痛性晕厥，心电图出现异常或无无异常时应该考虑到主动脉夹层病变的可能，进行做相应的检查确诊或排除主动脉夹层病变，相反如果一个医生考虑不到主动脉夹层病变，在诊断上可能会走上邪路，误诊为其他疾病，其结果延误了治疗甚至于造成医疗事故。（2）辅助科室医技医师水平不到位，心脏彩超室医生或C室医生在给病人检查时由于景象学的知识结构不达标，把有异常改变的主动脉夹层病变没有看到，就报告未见异常，建议复查去搪塞医生和病人，由于这种病人病情多部分较重，大型的辅助检查未见异常，所以医生也不敢再次搬运病人复查，这就导致了误诊误治，其实在临床上经常遇到不明原因的死亡，由于进院时间短或者医生没有考虑到主动脉夹层的可能发生，于是就给病人下个急性心脏性卒死的结论作个收场了事。（3）医院的诊疗条件限制着医生不能发挥应有的作用，以至延误诊断，医院没有清晰的景象设备，医生也就好比巧妇难为无米之炊，没有辅助设备的支持诊断，医生不能去推测病人就是主动脉夹层，于是医生就写了一，二，三几个诊断摸索着治疗，如果把病人转危为安那也是侥幸治愈，如果病人突然卒死，就给病人家属解释这是可以预测到但不能阻止疾病发展的结局。（4）是病人家属的因素，有的病人亲属不配合检查，心电图或心脏超声检查后没有确诊疾病，如果再把病人推到CT和MRI室进一步检查确诊，往往病人家属不给以配合，以至造成了延误诊断或直接误诊误治，我们回忆误诊的病人多部分是属于病人家属不能好好的配合造成的，所以医生要做好解释工作，不然不能取得病人的配合，给临床论断带来困难，所以作为一个医生不仅业务水平过得硬也得有较强的与病人沟通能力，才能使病人更好的配合你的检查治疗。
参考文献
[1]《内科学》第7版，主编，陆再英，人民卫生出版，2008年6月
[2]《外科学》第7版，主编，吴在德，人民卫生出版，2008年6月
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