缺血性心脏病标志物早期诊断价值及影响因素

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　　【摘要】 缺血性心脏病（IHD）近年来发病率和死亡率逐年升高。早诊断、早干预是治疗缺血性心脏病的关键。选择合适的心肌损伤标志物又是重中之重。本文简要介绍了缺血修饰白蛋白（IMA）、心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、心肌肌钙蛋白（cTn）、心电图（ECG）等常用检测方法和手段， 分析各种方法的检测原理、特异度、敏感度等优点和缺点， 并简述在标本检测中检验科应该注意的一些事项， 以方便临床医生选择合适的心肌损伤标志物， 避免漏诊、误诊， 提高检出率。
　　【关键词】 缺血性心脏病;早期诊断;影响因素
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.109
　　缺血性心脏病是一种慢性非传染性疾病， 它主要的病理变化是心肌细胞的缺血、缺氧， 进而大量死亡。缺血性心脏病是机体凝血功能、微血管功能、血脂平衡、内皮损伤、炎症反应等多因素共同作用的结果。据报道， 中国每年有350万人死于心血管突发事件， 而其中缺血性心脏病患者的死亡率>30%。所以对缺血性心脏病早期诊断具有重要意义[1]。
　　1 缺血性心脏病与缺血修饰白蛋白、心肌肌钙蛋白的关系
　　缺血修饰白蛋白是人体血清白蛋白通过受损的缺血部位， 缺血部位产生的自由基破坏了白蛋白的原有氨基酸序列， 其特点是N-末端被损害或被铜占据， 造成N-末端与钴等过渡金属离子的结合力下降。现阶段常用的检测缺血修饰蛋白的方法是利用血清蛋白与金属钴的结合能力下降这一特性， 通过加入固定的过量的Co2+， 使白蛋白与Co2+充分结合后， 用比色的方法测量剩余的Co2+含量， 间接换算成缺血修饰白蛋白的含量[2]。现阶段， 缺血修饰白蛋白是心肌缺血早期诊断的重要标志物[3]。一般在患者发生心肌梗死后3～4 h心肌肌钙蛋白才开始释放入血， 10～12 h在血中浓度达到高峰。而缺血修饰白蛋白在心肌缺血数分钟后即可释放入血。因此， 单纯靠心肌肌钙蛋白等心肌损伤标志物诊断缺血性心脏病， 将迟于缺血性心脏病的实际病程， 早期诊断可能漏诊。疾病发生早期， 心肌肌钙蛋白并未升高， 而此时缺血修饰白蛋白已经升高， 所以对于缺血性心脏病早期诊断， 缺血修飾白蛋白要比传统心肌损伤标志物更有诊断价值。而且心肌损伤标志物升高时， 已经发生心肌损伤， 是一种回顾性诊断指标。对于缺血性心脏病患者来说， 最重要的就是早期的发现与监测， 当发生心肌缺血时， 检测缺血修饰白蛋白， 能够有效避免心肌细胞的坏死。这对于患者来说非常重要。郭宗强等[4]通过对116例冠心病患者进行试验得出， 在缺血发生6 h内检测患者静脉血标本， 肌红蛋白升高较早， 但缺乏特异度。心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等>6 h才明显升高。而缺血修饰白蛋白在6 h内明显升高， 在6 h后缺血修饰白蛋白与心肌肌钙蛋白I等升高呈一致性。所以缺血修饰白蛋白可用于早期心肌缺血的敏感指标并与心肌缺血严重程度有关。吕淑杰等[5]的研究证实， 在发生胸疼0～2 h内缺血修饰白蛋白阳性率已经达到76%， 在2～6 h即可达到峰值， 阳性率达到88%， 在6～12 h内则开始下降， 此时阳性率已达到100%。所以缺血修饰白蛋白比其他心肌标志物更适用于缺血性心脏病的早期诊断指标， 进而可以为患者进行预防性治疗， 改善心肌缺血状态， 提高预后疗效。
　　2 缺血性心脏病与心电图、超声心动图的关系
　　心电图是诊断缺血性心脏病最简洁、快速的手段。但心电图对缺血性心脏病的敏感度不够容易漏诊。于倩等[6]选取2568例缺血性心脏病患者， 分为阴性组、阳性组。其中阳性组又细分为前降支组、回旋支组、右冠状动脉组等。采用构成比法发现， 心电图阳性对前降支病变的敏感度高于回旋支和右冠状动脉组。当发生多支冠状动脉缺血性病变时， 可发生去极向量和复极向量相互抵消的情况。而超声心动图对缺血性心脏病的敏感度与缺血面积及程度呈正相关。当发病早期或持续时间短时， 心室壁可不发生异常运动， 而在慢性缺血改变时， 由于心脏侧支循环的建立， 超声心动图可无特征性改变。
　　3 缺血性心脏病与心型脂肪酸结合蛋白、超敏C反应蛋白的关系
　　心型脂肪酸结合蛋白是一种可溶性小胞质蛋白。在心肌细胞缺血、缺氧受到损伤时， 细胞膜通透性增加， 导致心型脂肪酸结合蛋白小分子蛋白质通过细胞膜释放入血[7]。其血浆浓度在发生心肌损伤后1～3 h即可升高， 6～8 h达到高峰， 24 h以后恢复正常水平。心型脂肪酸结合蛋白对缺血性心脏病有较高的特异度和敏感度。超敏C反应蛋白是一种急性时相反应蛋白， 尤其在炎症、心脑血管疾病等血浆浓度会显著增高。缺血性心脏病本身是一种缺血、缺氧、炎症相互影响、互为因果的疾病。一般C反应蛋白（CRP）在缺血性心脏病发生6～8 h后， 血浆浓度增高， 24～48 h达到峰值， 7 d左右降到正常水平[8]。超敏C反应蛋白对缺血性心脏病的特异度、敏感度要高于C反应蛋白， 而且持续时间长， 可作为预测缺血性心脏病的有效指标。
　　4 标志物检测中注意事项及影响因素
　　前文中所述， 缺血修饰白蛋白是一种白蛋白， 所以检测血清标本是最准确的， 一些抗凝生成的螯合物可能会污染标本， 导致结果不准。所以应避免在接受抗凝药物后或溶栓治疗中采血。而溶血标本、乳糜标本、高胆红素标本在选择良好的实验室检测方法后， 对缺血修饰白蛋白的检测结果影响不大， 但对心肌肌钙蛋白、心型脂肪酸结合蛋白、超敏C反应蛋白有一定影响[9， 10]。有研究表明， 采集后的缺血修饰白蛋白在体外20℃左右可以稳定2 h， 超过2 h会导致缺血修饰白蛋白的测定值偏高。这有可能与外环境的改变影响了白蛋白与钴等金属的结合能力有关[11]。也有报道表明， 与新鲜标本相比， 冷冻后的标本缺血修饰白蛋白值可能会轻度升高[12]。血清白蛋白的量可能会影响缺血修饰白蛋白的测定， 尤其在血清白蛋白过高时（>50 g/L）， 要注意观察缺血修饰白蛋白值的变化， 缺血修饰白蛋白值与血清白蛋白呈负相关， 较高的血清白蛋白会造成其测定结果偏低[13]。缺血修饰白蛋白心肌特异度较差， 在胃肠缺血、骨骼肌缺血， 甚至是脑梗死、肝硬化、终末期肾病等都会造成缺血修饰白蛋白升高[14， 15]。而一些脓毒症患者血清缺血修饰白蛋白水平也会显著增加[16]。一些炎症、肿瘤、脑梗死和肾移植等会造成超敏C反应蛋白的升高。在肾衰竭患者中， 由于肾小球滤过率降低， 清除心型脂肪酸结合蛋白能力下降， 会造成心型脂肪酸结合蛋白升高， 或肌肉注射、使用电复律、复苏术等引起骨骼肌损伤， 也会造成心型脂肪酸结合蛋白升高[17-22]。 　　5 讨论与展望
　　进入21世纪， 缺血性心脏病的发病率和死亡率逐年升高。而缺血性心脏病又有着隐蔽性强、进展迅速、现有检查手段不足等特点。在缺血性心脏病早期， 如果发现及时， 纠正缺血状态， 对患者的远期影响不大。对缺血性心脏病来说， 发现早期心脏的缺血改变至关重要。所以选择合适的心肌损伤标志物， 对缺血性心脏病早期诊断有重要意义。缺血修饰白蛋白对心肌缺血的敏感度远高于心肌肌钙蛋白和心电图。心肌肌钙蛋白对缺血性心脏病敏感度较差， 而特异度较高。心电图往往测定的是ST段和T波的变化， 当出现心肌一过性缺血或服用扩血管药物时往往心电图正常。缺血修饰白蛋白敏感度较高， 而特异度较差。心型脂肪酸结合蛋白对缺血性心脏病的敏感度和特异度均较好。超敏C反应蛋白可用于病情预测和辅助诊断。所以缺血修饰白蛋白、心肌肌钙蛋白、心电图、心型脂肪酸结合蛋白、超敏C反应蛋白联合检测是现阶段诊断缺血性心脏病的绝佳手段。随着人们对心肌损伤标志物认识的不断加深， 缺血性心脏病对人类的威胁将越来越小。
　　参考文献
　　[1] Yang G， Wang Y， Zeng Y， et al. Rapid health transition in China， 1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet， 2013， 381（9882）：1987-2015.
　　[2] 蔡会欣， 曹永献， 曹辉彩， 等. 缺血修饰蛋白IMA检测方法的建立及评价. 医学研究与教育， 2009， 26（4）：20-21.
　　[3] Pan SM， Tong CY， Lin Q， et al. Ischemia-modified albumin measured with ultra-filtration assay in early diagnosis of acute coronary syndrome. World Journal of Emergency Medicine， 2010， 1（1）：37-40.
　　[4] 郭宗强， 王晓菲. 缺血修饰白蛋白诊断心肌缺血价值. 中华实用诊断与治疗杂志， 2010， 24（5）：511-513.
　　[5] 吕淑杰， 翟羽佳. 缺血修饰白蛋白在急性心肌梗死早期诊断中的价值分析. 中国地方病防治杂志， 2018， 33（2）：187-189.
　　[6] 于倩， 袁琛， 张坤， 等. 心电图及超声心动图对缺血性心脏病责任血管的预测价值. 中国医药导刊， 2016， 18（3）：245-246.
　　[7] Tambara K， Fujita M， Miyamoto S， et al. Pericardial fluid level of heart-type cytoplasmic fatty acid-binding protein （H-FABP） is an indicator of severe myocardial ischemia. Int J Cardiol， 2004， 93（2-3）：281-284.
　　[8] 马文莉. 心型脂肪酸结合蛋白、肌钙蛋白T、超敏C反应蛋白联合检测在急性心肌梗死中的价值. 中国医药科学， 2017， 4（19）：106-108.
　　[9] 苏汉文， 李栋， 陈永勤. 缺血修饰白蛋白检测方法的分析性能评价. 湖北大学学报（自然科学版）， 2014， 36（3）：267-271.
　　[10] 刘诗颖， 万娜， 刘晓波， 等. 缺血修饰白蛋白检测试剂盒的分析性能评价. 标记免疫分析与临床， 2015， 22（10）：1042-1046.
　　[11] Gaze DC， Crompton L， Collinson PO. Sample stability of ischemia modified albumin （IMATM） as assessed by the albumin cobalt binding （ACB） test. Clinical Chemistry， 2003， 49（6Suppl）：A40.
　　[12] Beetham R， Monk C， Keating L， et al. Effects of storage at-20 degrees C on ischaemia-modified albumin results. Annals of Clinical Biochemistry， 2006， 43（Pt6）：500-502.
　　[13] 许亭. 血清白蛋白校正的IMA指数在急性冠脉综合征早期诊断中的应用价值. 山西医科大学， 2012.
　　[14] Roy D， Quiles J， Gaze DC， et al. Role of reactive Oxygen Species in the formation of the novel diagnostic marker ischemia modified albumin. Heart， 2006， 92（1）：113-114.
　　[15] Sharma R， Gaze DC， Pellerin D， et al. Ischemia-modified albumin predicts mortality in ESRD. Am J Kidney Dis， 2006， 47（3）：493-502.
　　[16] 尹梅. 脓毒症中缺血修饰白蛋白的预后评估价值及PARP-1抑制对肝脏线粒体损伤的保护作用研究. 山东大学， 2017.
　　[17] 陈忠领， 谷德全， 刘培跃. 缺血性心脏病早期诊断的生化标志物. 华北理工大学学报（医学版）， 2000（5）：505-506.
　　[18] 王方杰. 新的生化标志物在急性缺血性心脏病中的临床意义. 实用心脑肺血管病杂志， 2000（4）：239-240.
　　[19] 杨振华. 生化标志物在缺血性心脏病诊断中的临床价值. 中华检验医学杂志， 1997， 20（6）：330-334.
　　[20] 孔艳艳， 赵立娟， 姚志成. 缺血性脑卒中早期诊断的生化标志物. 医学信息旬刊， 2013， 26（8）：704-705.
　　[21] 曾新建. 生化标志物联合检测在缺血性心肌损害中的诊断价值. 检验医学与临床， 2008， 5（1）：3-4.
　　[22] 王龙之. 心肌损伤生化标志物的研究進展. 山西医药杂志， 2008， 37（2）：151-152.
　　[收稿日期：2018-06-27]
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