宫腔镜治疗剖宫产术后瘢痕处早期妊娠13例临床观察

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　　 【摘要】 目的 探讨宫腔镜在剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠的诊断、治疗价值。方法 分析 2008年3月至2011年10月在我院收治剖宫产瘢痕部位早期妊娠13例，应用宫腔镜进行诊断，并在药物治疗下应用宫腔镜治疗。结果 13例病人均在宫腔镜下进行了妊娠组织清除，其中6例在宫腔镜下电凝止血。结论 宫腔镜在其诊断治疗中，效果显著。
　　 【关键词】 宫腔镜；剖宫产子宫瘢痕妊娠；诊断；治疗
　　 剖宫产疤痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP) 是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口疤痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠最罕见的一种［[1]，有引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血的风险，危及患者生命。对它的治疗目前尚缺乏一致肯定的方案。宫腔镜电切术的问世, 为子宫瘢痕妊娠的治疗提供了一种可供选择的微创手术方法，宫腔镜治疗主要用于剖宫产瘢痕部位早期妊娠。由Wang 等于2005 年6月首次报道［2］。本院自2008年3月至2011年10月共收治剖宫产瘢痕部位早期妊娠13例，现分析报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 我院自2008年3月至2011年10月共收治剖宫产瘢痕部位早期妊娠13例，平均年龄31.5岁（20-42岁）。先前均为子宫下段剖宫产，其中以“切盼儿”为剖宫产手术指征的，有7例；2例为前置胎盘；1例为胎儿宫内窘迫；3例为臀位。其中先前为一次剖宫产的10例，二次剖宫产的3例。最后剖宫产距本次妊娠1年至13年。13例患者停经46-65天，均有阴道少量出血症状，阴道出血时间3-11天，血β-hCG 543-10347 IU/L。13例患者均在彩超下发现子宫下段异常，符合Vial等于2000年首次提出的剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准:①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间。②子宫体腔内无胎囊。③子宫矢状面扫视到羊膜囊, 胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。[3]。
　　1.2 方法
　　1.2.1 器械 德国蛇牌宫腔镜治疗器械，宫腔镜检查镜（外径4.5mm）、宫腔镜治疗镜(外径6.5mm)、宫腔镜电切镜(外径8mm)及配套其他设备。膨宫介质为5%葡萄糖注射液，膨宫压力80-100mmHg。
　　1.2.2 治疗方法 患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，B超引导下，扩宫口至8号以上，置宫腔镜检查、诊断、治疗。术中应用腰硬联合麻醉，开放可靠静脉通路。如组织较多，用卵圆钳小心钳夹部分组织，镜检复查病灶情况，可重复进行；并镜下电切粘连较重部位，电切功率75W；应用宫腔镜活检钳钳夹；出血较多时，应用缩宫剂及镜下电凝，电凝功率80-90W。治疗先期药物治疗方案：（1）7例β-hCG>5000 IU/L, 口服米非司酮5 0 mg , 2 次/ 日, 连服3 d，同时应用“MTX”，采用全身性序贯疗法, 第1, 3, 5, 7 天各给予MTX 1 mg/kg 肌注, 第2, 4, 6, 8 天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg。（2）6例β-hCG<5000 IU/L,口服米非司酮5 0 mg , 2 次/ 日, 连服3 d , 同时肌注甲氨喋呤50 mg/m2。
　　1.3 结果 宫腔镜可以清晰窥见妊娠组织附着于子宫下段瘢痕内、宫颈内口上。新鲜组织为白色囊样，陈旧组织为淡黄色或暗红色，较大组织有部分突向宫腔。7例血β-hCG>5000 IU/L的患者，在药物治疗2-4疗程后，血β-hCG逐渐下降至5000 IU/L，于宫腔镜联合B超下清宫术。6例宫腔镜下电凝止血。手术时间20-60分钟，出血30-200mL，无输血病例。术后平均约15天β-hCG下降正常。13例患者术后31-46天恢复月经。
　　2 讨论
　　 此病至今病因不明， 多数学者认为与手术所致子宫内膜的损伤有关，如有剖宫产史、刮宫史、子宫肌瘤剜出史等，由于术后子宫切口愈合不良，形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床，滋养细胞直接侵入此处的子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。
　　 CSP 必须早期诊断，而且一经确诊必须立即终止妊娠，但此症无特异性临床表现，缺乏该病的统一诊断标准和治疗。该病不易早期发现，易漏诊误诊，未及时处理，在妊娠早期即可出现子宫破裂和难以控制的大出血， 危及患者生命，甚至需要切除子宫来挽救生命［4］。因此，早期诊断和正确治疗十分重要。
　　 目前CSP主要治疗方法有子宫动脉栓塞、手术治疗和药物治疗。子宫动脉栓塞主要用于止血，可迅速有效的控制血管损伤所致的阴道大量出血，在清宫或药物治疗前预防大出血的发生。但其治疗费用偏高，且受技术设备的限制。药物治疗采用MTX肌注或局部胎囊内注射，住院时间长，若治疗失败仍须手术治疗。手术治疗主要是开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处病灶并修补子宫，宫腔镜下清宫及电凝止血，但有可能发生术中大量出血。我们采用的方法是，对术前确诊的病例，予米非司酮口服及MTX肌注，使绒毛和蜕膜组织变性坏死，局部血流减弱，可明显减少术中出血量，提高治愈率。
　　 宫腔镜手术治疗CSP 有以下优点：①可以明确地看到妊娠组织所在的部位，定位准确，并可以观察其大小、性状及血供情况， 根据宫腔内实际情况选择合适的手术方案， 如在宫腔镜直视下予环形电极电切术或机械性搔刮术、卵圆钳钳夹术以及经宫腔镜定位后吸刮。②减少了盲目刮宫引起的大出血，同时避免了对宫腔其他部位和内膜的损伤，减少了宫腔粘连的可能。使用宫腔镜治疗可以移除妊娠组织后严密电凝止血，同时明确地看到手术结束时宫腔内是否有残留。如一次手术不能清除干净时， 可予治疗后再行二次手术。③手术时间短、创伤小、减少出血， 重要的是手术后保留了生育功能。
　　 近年剖宫产日益增多，剖宫产后瘢痕处妊娠发病率明显增多。该病无特异性症状，缺乏统一诊断标准，对该病早期诊断、及时治疗可以减少子宫破裂的发生, 有助于保留患者的生育功能。对其全面认识, 有助于提高其诊断、治疗水平, 减少并发症的发生, 并将对最终建立统一、规范的治疗标准具有重要意义。本组治疗结果显示，宫腔镜技术在剖宫产术后瘢痕处早期妊娠诊治中有一定优势，值得在有条件的医院开展。但对于绒毛活性强，妊娠时间较长，易发生大出血者，宫腔镜不作为首选检查措施[5]。
　　
　　参考文献
　　[1]FlystraDL,Pound-ChangT,MillerMG,etal.Ectopicpregnancywithin a cesarean delivery scar: areview[J].Obstet Gynecol Surv，2002，57（8）:537-543
　　[2]Wang CJ, Yuen LT, Chao AS,et al. Caesarean scar pregnancy successfullytreated by operative hysteroscopy and suction curettage[J].Int J Gynecol Obstet，2005，112（6）:839-840.
　　[3]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592- 593.
　　[4]张丽江, 王山米, 赵耘, 等. 剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠3例报道. 中国妇产科临床杂志, 2005. 5（4）: 393-394。
　　[5]马水根，陶光实，朱付凡。剖宫产术后子宫切口妊娠临床分析[J].新乡医学院学报，2008,25（2）：162-164

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