子宫疤痕妊娠的诊断与治疗
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【摘要】 目的：探讨子宫疤痕妊娠的诊断与治疗。方法：回顾性分析2006年11月至2011年10月我院妇科收治的16例子宫疤痕妊娠病例。结果：16例病例均得到及时诊断与治疗，除1例因失血性休克输血抢救外，其余均未输血，达到了杀死胚胎、排出孕囊、保留患者生育功能的目标。结论：子宫疤痕妊娠发病隐匿，易误诊，详细询问病史及经阴道子宫附件彩超有助于早期诊断，盲目刮宫危害极大，随着微创治疗学科的发展及宫腔镜技术的推广，子宫动脉栓塞联合药物（米非司酮、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）治疗，能有效的控制病情，再行宫腔镜妊娠物电切术或B超引导下清宫术，既安全又有效，可保留患者生育功能。
【关键词】 子宫疤痕妊娠；诊断；治疗
子宫疤痕妊娠是指受精卵着床于既往剖宫产术后疤痕处的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症，可引起子宫破裂及难以控制的阴道大出血[1]，如何早期诊断，根据患者症状、体征、血HCG值、B超所示妊娠包块大小及子宫切口处肌层厚度等资料，制定安全有效的个性化治疗方案，达到“杀死胚胎、排出孕囊、保留患者生育功能”的目标。现将我院2006年11月至2011年10月我院妇科收治的16例子宫疤痕妊娠病例的诊治经过报告如下。
1 临床资料
2006年11月至2011年10月我院妇科收治子宫疤痕妊娠病例16例，年龄26-37岁，平均30.18岁，孕次2-6次，平均3.93次，均有药物流产或人工流产史，平均流产2.68次，其中4例剖宫产2次，其余为1次，剖宫产方式均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间1-12年，平均5年，10例均有停经史，停经时间31-60天，平均44天，6例表现为药物流产或人工流产术后不规则阴道流血，其中2例术中出血量多，4例术后反复出现阴道大出血，均为未明确诊断即在外院行药物流产或清宫术，清宫次数1-2次，妇科检查：宫颈正常大小，着色不明显，子宫下段可扪及包块2例，子宫增大饱满10例，13例血HCG >5000mIU/ml，3例血HCG <5000mIU/ml，B超提示子宫轮廓及形态正常，子宫下段前壁原剖宫产疤痕处不均质回声，局部血流丰富，局部肌层变薄。
2 治疗方法
3例行药物治疗（米非司酮配伍米索前列醇联合甲氨蝶呤）及清宫术，单次肌注甲氨蝶呤50mg/m2, 同时口服米非司酮50mg，1日2次，连服2-3日，后服米索前列醇0.6mg，1例自行排出绒毛后行清宫术，2例行清宫术清出绒毛组织，排出绒毛后及清宫术中术后及时给予促宫缩治疗，1例出现白细胞下降，予重组人粒细胞刺激因子皮下注射后缓解，随访B超示子宫及双附件无异常，血HCG值下降满意，8例行双侧子宫动脉灌注化疗（甲氨蝶呤50mg/m2，或氟尿嘧啶28-30mg/kg）及栓塞术，术后48-72小时，3例行B超引导下清宫术，5例行宫腔镜下妊娠物电切术, 术中出血少，清宫术清出组织及宫腔镜下电切的妊娠病灶送病理，均提示为绒毛及蜕膜，术后复查子宫附件彩超无异常，监测血HCG值下降满意，5例行经腹子宫疤痕妊娠病灶切除术， 1例因患者经济原因选择开腹手术，2例因急腹症及阴道大出血选择开腹手术，2例因B超提示子宫下段包块直径达5cm，局部血流丰富，局部子宫肌层厚度仅为2-5mm，选择开腹手术，除1例因失血性休克输血抢救外，其余均未输血，均保存子宫，随访B超子宫附件无异常，监测血HCG值下降满意。
3 治疗结果
通过不同的治疗方案，16例子宫疤痕妊娠患者的治疗均获得成功，均保留了子宫，治疗后1-3个月复查B超包块消失，血HCG值下降至正常，1-2个月月经恢复正常。
4 结论
子宫疤痕妊娠发病机制尚不明确，1924年Peri首次报道受精卵种植于子宫疤痕处，其原因不明，考虑可能与孕卵运行过快，在通过宫腔时未具种植能力或宫内膜发育不良有关，大多数学者认为与手术所致子宫内膜损伤有关，如有剖宫产史、刮宫史、子宫肌瘤剔除术史等，由于切口缝合错位或感染致子宫切口愈合不良，疤痕宽大或炎症致疤痕处有微小裂隙，再次妊娠时受精卵易穿透疤痕处微小裂隙而在此着床，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可侵入或穿透此处的子宫肌层不断生长［1.2］。由于此处缺乏肌纤维及有手术疤痕，常常发生难以控制的大出血。子宫疤痕妊娠有两种不同的发展形式［2］，一种向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长，此种可发展为活产［3］，但也增加了植入部位大出血的风险，另一种则深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长［2］，在早期可导致子宫破裂或大出血。
4.1 早期诊断：随着剖宫产率增加，子宫疤痕妊娠病例数逐年增加，此病发病隐匿，易误诊，早期可出现子宫破裂或阴道大出血，严重危害妇女健康，如何做到早期诊断，避免盲目药物流产或清宫至关重要，我院16例病例中有6例均为未明确诊断即在外院行药物流产或清宫术，造成药物流产或清宫术中术后发生阴道大出血。首先应仔细询问病史，病人多数为主动或被动流产及药物流产或人工流产术后不规则阴道流血就诊，对早孕病人应详细询问生育史及分娩史，有剖宫产史应警惕，早孕要求药物流产或人工流产者必须行经阴道子宫附件彩超检查，确定孕囊着床位置，应仔细检查药物流产阴道排出物及人工流产术中吸刮出宫内组织，及术中出血情况，术后应随访B超。如B超示子宫下段前壁不均质回声，与子宫切口疤痕关系密切，应高度警惕此病，1997年Codin［4］等首次提出子宫疤痕妊娠的诊断标准：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。需与早孕、早孕流产、妊娠滋养细胞疾病及宫颈妊娠相鉴别，早期诊断有利于早期保守治疗，减少子宫破裂及阴道大出血发生率，尽可能保留子宫。
4.2 治疗：根据患者症状、体征、血HCG值、B超所示妊娠包块大小及子宫切口处肌层厚度等资料，制定安全有效的个性化治疗方案，达到“杀死胚胎、排出孕囊、保留患者生育功能”的目标。若出现子宫破裂或阴道大出血，输血抢救抗休克同时行剖腹探查术，行妊娠病灶切除术或子宫切除术，若能早期诊断，病人生命体征平稳，经济许可，行双侧子宫动脉灌注化疗（甲氨蝶呤50mg/m2，或氟尿嘧啶28-30mg/kg）及栓塞术，术后48-72小时行B超引导下清宫术或宫腔镜下妊娠物电切术, 此法安全、有效，治疗时间短，总结以下适应征：①血HCG>10000mIU/ml或进行性上升；②B超示妊娠包块直径>5cm或局部血流丰富；③子宫肌层菲薄<2mm；④阴道大出血但生命体征平稳。此法治疗优越性：①有效迅速控制阴道大出血，避免切除子宫；②通过化疗栓塞双重效应，快速杀死妊娠物；③减少清宫术或宫腔镜手术中出血。少数病例血HCG低值，B超所示孕囊为突向宫腔内生长，可行药物治疗（米非司酮配伍米索前列醇联合甲氨蝶呤）及清宫术。
参考文献
[1]Flystra DL,Pound-Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.
[2]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):252-263.
[3]Vial Y,Petignat P,Holfeld P.Pregnancy in a cesaream scar[J].UltracoundObstet Gynecol,2000,16(6):592-593.
[4]Codin PA,caesarian section scar.Fertility and sterility.1997.67:398.
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