手术治疗踝关节骨折100例分析
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作者: 齐新立
踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一。踝关节又是下肢主要的负重关节，要承受很大的负荷，而踝关节功能的良好恢复，取决于关节面的解剖复位。我院2008年10月～2010年10月共收治踝关节骨折病例100例，其中保守治疗50例，手术治疗50例，现对其治疗方法和效果进行总结，报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组50例中。男30例，女20例；年龄20~65岁，平均38岁，均为闭合不稳定性损伤。受伤原因：扭伤25例，车祸伤10例，压砸伤10例，坠落伤5例。按照Lauge-Hansen分型：旋后内收型2例，旋后外旋型15例，旋前外展型10例，旋前外旋型15例，垂直压缩型8例。手术时机最短2h，最长14d，平均6d。理想的手术时机是踝部出现严重肿胀之前(一般伤后6～8天内)；肿胀明显、皮肤擦伤或疑有复合伤者，先行手法复位、石膏托外固定、抗感染、脱水等治疗，择期手术。
1.2 治疗方法
腰麻或连续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位。外踝骨折采用腓骨外侧弧形切口， 用腓骨远端解剖钢板或1/3管形钢板或重建钢板固定。如下胫腓关节明显增宽者，复位下胫腓关节后，于踝关节间隙水平上2cm处，由后向前呈30度角水平自腓骨向胫骨钻入一枚皮质骨螺丝钉，贯穿腓骨和胫骨外侧的3层皮质。内踝骨折采用内踝标准弧形切口，1～2枚螺丝钉固定。如伴有后踝骨折，累及胫骨下关节面20%～25%以上，则延长切口，同时用松质骨螺钉固定。术后在功能位用石膏托固定1～2周，去石膏后不负重行踝关节功能锻炼，8周后扶拐下地可部分负重，8～12周取出下胫腓螺钉，逐渐加大负重程度行走至恢复正常。
2结果
对上述患者进行术后随访及康复指导7～13个月，平均9个月。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合时间为12～19周，平均15周。术后下地初期，50％的患者主诉患侧下肢酸胀感， 一般在2～3个月后逐渐缓解。根据美国足踝外科协会(AOFAS)制定的踝关节评定标准，从疼痛程度(40分)、踝关节功能(50分)和骨折力线(10分)方面进行评定。本组优25例，良20例，可5例，优良率为90.0％。
3讨论
3.1 手术时机的选择
由于踝部突出，软组织覆盖少，皮肤菲薄，筋膜内缺乏脂肪，皮下组织疏松，骨折早期(伤后6～8天以内)肿胀是血肿形成所致，而不是水肿。在组织真正肿胀或张力性水泡形成前进行手术，容易操作，愈合亦较理想。有些病例入院即有水泡形成只能延期手术，延长了病程。且由于组织机化，为了显露和复位，需广泛剥离，增大了创伤，增加切口感染的机会。因此，踝部骨折应尽早手术，尤其对严重骨折脱位的病例，如条件许可，最好急诊手术。若超过8天且肿胀较剧，应在石膏托制动后抬高患肢，待肿胀消退后限期手术。
3.2 外踝骨折的处理
多数学者认为外踝是治疗踝关节损伤不稳定的关键，应恢复外踝解剖长度及正常向外15度的生理斜度，纠正腓骨前后移位，使下胫腓关节面对合。外踝复位不良，腓骨外移或短缩上移，均可使踝穴增宽、距骨不稳外移。Ramsey等指出：距骨向外移1mm即可使胫距关节的接触减少42％，使局部关节面承受的压力加倍而造成创伤性关节炎。对粉碎性骨折，为了维持长度并牢固固定，常需用钢板，若有骨缺损则宜植骨；对长斜形骨折，则用螺丝钉固定较简单；骨圆针一般仅用于横断或短斜锯齿状骨折。
3.3 下胫腓联合整复内固定的适应证及临床意义
根据受伤机制、体征和X线片，证实有下胫腓联合分离者，均应常规探查整复并行内固定。移位性骨折不仅有骨性结构的紊乱，还有软骨、韧带、肌腱的损伤，治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置。AO观点认为踝穴的完整性依赖于：①腓骨的正常长度及在胫骨腓骨切迹中的精确位置；②下胫腓联合的完整。
骨间韧带是下胫腓联合的特殊力量和基本成分，踝关节的稳定性取决于骨间韧带的损伤程度。部分B型和全部C型骨折均合并有骨间韧带的部分或完全损伤。Ebraheim等认为，固定下胫腓联合的绝对指征是对腓骨和内踝进行固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。因此，下胫腓联合整复固定既可有效恢复踝关节的稳定和胫距关节的正确解剖对位，又有利于早期行踝关节功能锻炼，防止踝关节继发性骨性关节炎的发生。内固定手术的目的不代是直接恢复关节完整负重面，而且要增强关节的稳定性。固定下胫腓联合的螺钉应于8～12周取出，以防限制下胫腓联合的正常生理活动和避免因负重活动而造成螺钉折断。
参考文献
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