持续经十二指肠喂养与间断经胃管喂养的疗效评估
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【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0052－01
【摘要】目的 通过比较持续经十二指肠喂养与间断鼻饲喂养两种喂养方式对极低出生体质量儿（VLBW）的喂养耐受性和喂养效果，探讨更适合极低出生体重儿的早期喂养方式。方法 将34例VLBW（胎龄27～36周、出生体质量1000～1500g、、男婴：女婴 14：20）随机分为AB两组：A组：持续经十二指肠微量泵泵早产儿奶，同时早期经口微量喂养；B组：间断经胃管鼻饲喂养。所有VLBW均同时进行部分外周静脉营养，逐渐过渡到完全胃肠道喂养（100Kcal/Kg•d），对比两组VLBW在不同喂养方式下的喂养不耐受情况、恢复出生体重时间、达到完全胃肠道喂养时间、需要光疗时间及平均住院日。结果 A组较B组发生喂养不耐受的例数少，分别为3/15和10/19例，P＜0.05；达到完全胃肠道喂养时间短， P＜0.05；需要光疗的时间短， P＜0.05，两组存在显著性差异；而在恢复出生体重时间及平均住院日，两组无明显差异，P＞0.05。结论 持续经十二指肠喂养，辅以早期经口微量喂养更适合VLBW，喂养不耐受的发生率低，达到完全胃肠道喂养的时间短，需要光疗的时间短，更有利于VLBW的生长发育及早期胃肠功能的完善。
【关键词】 早产；极低出生体重儿；鼻饲喂养；十二指肠；喂养不耐受
早产儿特别是极低出生体重儿（VLBW）对营养的需求量高，但由于吸吮吞咽不协调、食管下端括约肌发育不良、胃排空缓慢、受疾病影响易发生应激性溃疡、消化吸收功能不全等原因，常不能耐受经口喂养。全胃肠道外静脉营养虽能供给VLBW足够的热量，但因价格昂贵、插管技术要求高难以在基层医院推广。目前临床上针对生活能力低下的VLBW多采用间断鼻饲喂养，临床观察到极易引起胃食道返流、胃潴留和误吸导致吸入性肺炎等并发症，效果不佳，难以在短时间内摄入足够的奶量。而插胃管至幽门经十二指肠喂养对胃肠功能、生长发育及并发症的研究国内外均存在不同意见。我院新生儿科近年来开展针对VLBW采用持续经十二指肠微量泵泵奶、辅助早期经口微量喂养取得了良好的效果，喂养不耐受的发生率低，增加奶量快，光疗时间短，对比间断鼻饲喂养，更适合VLBW。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：将我院2008年2月～2011年5月新生儿科救治的34 例VLBW（胎龄27～36周、出生体质量1000～1500g、、男婴：女婴 13：21）随机分为AB两组，A组采取持续经十二指肠微量泵泵奶、辅助早期经口微量喂养，共15例，B组采取间断经胃管鼻饲喂养，共19例。两组VLBW均排除先天性消化道畸形、先天性心脏病、重度窒息、败血症、重症呼吸窘迫综合征病例，均于生后12～72小时开奶。临床资料见表Ⅰ，两组在性别、胎龄及出生体重上差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 插管方法：A组采用经口插管至十二指肠：第一步：患儿取右侧卧位，经口插胃管至胃内，长度为耳垂至鼻尖到胸骨下端，经无菌注射器注入空气经腹壁听到空气的声音证实胃管在胃内，第二步：以手指轻柔腹部以促进导管经胃蠕动进入十二指肠，此时胃管进入长度比进入胃内多5～8cm，用无菌注射器注入1ml温开水，抽出液体后用PH试纸测定，若PH＞5，证明导管已经过幽门，并拍腹部平片证实鼻饲管末端在十二指肠内；B组采用经口插管至胃内，具体方法见A组插管第一步。
1.2.2 喂养方法： A组：十二指肠喂养管连接电子微量输液泵持续24h输注奶液，起始奶量1ml/h，每天递增0.5～1ml/h，同时加用早产儿奶早期经口微量喂养，起始奶量1ml/Kg，3h1次，每日增加1ml/Kg；B组：间断经胃管鼻饲喂养，起始奶量2ml/Kg，持续3～5min，3h1次，每日递增2～3ml/Kg。两组均予以惠氏低出生体重儿专用配方奶喂养。所有VLBW均同时进行部分外周静脉营养，逐渐过渡到完全胃肠道喂养（100Kcal/Kg•d），停止静脉营养补液。
1.2.3 观察指标：对比两组VLBW在不同喂养方式下的喂养不耐受情况、恢复出生体重时间、达到完全胃肠道喂养时间、需要光疗时间及平均住院日。出现以下几种情况之一视为喂养不耐受：①.频繁呕吐≥3次/日；②胃潴留≥喂养量的1/3；③腹胀，24小时腹围增加＞1.5cm，伴有肠型；④总奶量不能每日增加甚至变少；⑤便血或大便隐血试验≥++。对喂养不耐受患儿可减量喂养或停喂直到体查及实验室检查恢复正常。
1.2.4 统计学分析：所有数据均经SPSS1.1软件分析处理，其中计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。
表1 两组早产儿一般资料比较
2 结果
表Ⅱ 两组早产儿喂养结果
两组VLBW均无败血症、坏死性小肠结肠炎及腹泻发生，而A组较B组发生喂养不耐受的例数少，分别为3/15和10/19例，P＜0.05；达到完全胃肠道喂养时间短，（15.53±1.72）d和（17.57±2.85）d，P＜0.05；需要光疗的时间短，（6.86±1.92）d和（8.47±2.14）d，P＜0.05，两组存在显著性差异；而在恢复出生体重时间（13.6±1.76）d和（17.57±2.85）d及平均住院日（37.33±5.93）d和（33.94±4.55）d，两组无明显差异，P＞0.05。
3 讨论
3.1 早期肠内喂养的必要性：研究证实：胎龄28周时肠道已经分化，30周时小肠开始出现功能性蠕动，34周左右有系统性蠕动，半乳糖酶等消化酶在34周时虽不充分，但予以肠道营养即可活化⑴，并且乳汁是对胃肠道发育唯一的调控因素，饥饿可导致胃肠道的萎缩性改变，应该在生后尽快建立肠内营养以促进胃肠道的发育，过分谨慎的喂养实践将导致出生后早期营养不良，延长住院时间，并对神经发育产生远期的不利影响⑵，这一点大家已经取得共识。利用早期微量喂养的生物刺激作用可促进胃肠道动力的成熟，达到调节胃肠道的内分泌作用，减少可能发生的喂养困难，但仅仅开始早期微量喂养难以满足早产儿尤其是VLBW的营养需求。
经十二指肠喂养的特点：近年来，针对早产儿喂养困难，国内外对早产儿早期喂养方式做了很多研究。目前应用较多是间断鼻饲喂养，因易引起胃食道返流、胃潴留和误吸导致吸入性肺炎等并发症，对部分早产儿效果不佳，难以在短时间内摄入足够的奶量，因此十二指肠喂养技术逐渐受到关注。芦惠⑶等比较早产儿间断鼻十二指肠喂养和间断鼻胃管喂养营养摄入量、生长情况、胃肠道转运时间及喂养相关并发症，发现鼻十二指肠喂养组的肠道转运时间缩短，呼吸暂停、吸入性肺炎、呕吐及残留的发生率减少，优于鼻胃管喂养，与本研究中十二指肠喂养组喂养不耐受的例数显著少于鼻胃管喂养组一致，同时，经十二指肠喂养组高胆红素血症存在的时间，需要光疗的时间显著减少，考虑与持续经十二指肠喂养可促进肠蠕动，减少胆红素的肠肝循环有关。经十二指肠持续微量喂养能很好的促进胃肠动力激素（GAS、MTL）水平的上升，减少胃胀、胃潴留、胃食道返流、误吸、坏死性小肠结肠炎等合并症，能促进胃肠道的发育、肠粘膜屏障的形成以及肠道正常菌群的建立，对胃肠道局部免疫的建议、胃肠道有规律的蠕动有促进作用⑷。但Williams等认为持续鼻饲喂养可导致营养物质吸附于管壁使营养丧失并增加细菌感染的机会，且因非生理性喂养将导致胃肠道分泌的紊乱⑸，邵肖梅⑴亦认为经幽门喂养绕过了胃，导致脂肪消化不良，并伴有钾的吸收减少、上消化道细菌定植和肠穿孔风险，使此方法的普及及应用受到限制。但本例研究中经十二指肠持续喂养的效果优于经胃管间断喂养，并无新生儿坏死性小肠结肠炎、肠穿孔及败血症等严重并发症出现，考虑以往经十二指肠喂养之所以出现并发症与应用聚乙烯管和插管过深（鼻空肠）有关，现采用硅胶管插管至十二指肠，体温条件下柔韧性好，操作中注意无菌技术，定时更换了泵奶注射器及输液管（每两小时/次）、定期更换十二指肠喂养管（每3天更换1次），临床应用中可避免细菌定植和肠穿孔。
结论：持续经十二指肠喂养，辅以早期经口微量喂养更适合VLBW，喂养不耐受的发生率低，达到完全胃肠道喂养的时间短，需要光疗的时间短，更有利于VLBW的生长发育及早期胃肠功能的完善。在临床应用中，应注意严格无菌操作、密切观察喂养不耐受情况。
参考文献
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作者单位：411100 湘潭市中心医院
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