脑血管意外患者气管切开并发下呼吸道感染病原学分布及耐药性分析

来源:用户上传      作者: 赵运凤 贾全华 黄廷 何磊

　　[摘 要] 目的：探讨脑血管意外患者气管切开并发下呼吸道感染病原学分布及耐药状况及防治措施。方法：对我院2005~2010年神经内科及ICU病区97例重型脑卒中气管切开患者的呼吸道分泌物病原学培养及药敏结果进行分析，并探讨防治措施。结果：97例患者行311次病原学检查，其中革兰氏阴性菌检出率为：61.6%，革兰氏阳性菌检出率为：33.8%，真菌检出率为：4.6%。结论：脑血管意外患者气管切开并发下呼吸道感染常见，以革兰氏阴性菌为主，耐药性有逐年上升的趋势，应根据药敏结果合理使用抗生素。
　　[关键词] 脑血管意外气管切开下呼吸道感染病原学耐药性
　　急性重型脑血管意外患者由于病情危重，合并意识障碍，中枢性呼吸衰竭，需行气管插管或者气管切开以通畅气道及行机械通气维持呼吸。但是脑血管意外患者住院时间长，年龄偏高，合并较多基础疾病，常常在住院期间发生院内感染，而合并下呼吸道感染往往导致患者病情加重，住院时间加长，治疗费用增加。本文通过对我院神经内科及ICU病区重型脑卒中行气管切开的患者的呼吸道分泌物的病原学培养及药敏结果进行分析，了解患者病原学及药敏结果的变迁，为临床治疗提供指导。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 我院自2005~2010年因脑血管意外行气管切开患者共97例，其中男性59例，女性38例，出血性脑血管病74例，缺血性脑血管病23例，平均年龄62.4±14.5岁，平均住院时间34±21.5天，平均气管切开时间16±11.3天；行机械通气的64例，平均机械通气时间7±12.1天，共查病原学培养311次，。合并既往基础疾病的有：高血压病80（82.5%）例，糖尿病27例（占27.8%），心血管疾病23（23.7%）例，慢支肺气肿5（5.12%）例，其他22（22.6%）例。
　　1.2抗生素使用情况 抗生素使用率100%，使用种数3至11种，联合使用抗生素（两联或以上）94例，青霉素类使用构成比占14.3%，头孢菌素类占41.7%，喹诺酮类占17.9%，氨基糖苷类10.4%，大环内酯类3.5%，其他12.2%。
　　2 结果
　　本资料的97例患者中，85例痰培养结果为致病性病原体，感染率为87.6%，311次痰培养共检出致病菌237株，其中革兰氏阴性菌检出率为：61.6%，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主。对青霉素、哌拉西林、氨苄西林、头孢他啶及头孢曲松等耐药明显，并又少量菌株对亚胺培南及万古霉素耐药。革兰氏阳性菌检出率为：33.7%，以金黄色葡萄球菌菌、表皮葡萄球菌及肠球菌为主，部分病原菌的耐药情况比较严重，如表皮葡萄球菌对青霉素G、派拉西林、氨苄西林耐药明显，并且出现少数耐万古霉素的肠球菌。真菌检出率为：4.6%，以白色念珠菌为主（表1）。
　　G-其他包括：产气肠杆菌、志贺菌、产气夹膜杆菌、流感（嗜血）杆菌、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、志贺菌属、巴斯德菌属、副溶血性杆菌等
　　本资料显示，近五年来各细菌的检出株数呈逐年上升的趋势（表2），特别是鲍氏不动杆菌，检出率明显增多，且对多种抗生素耐药，应引起重视。真菌感染也较前多见，多在合并糖尿病的患者中出现。
　　
　　3 讨论.
　　脑血管病是我国中老年人群的常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化趋势。其中急性重型脑血管病的死亡率高，病程长，部分患者需行气管插管或者气管切开抢救生命，常在住院期间发生院内感染，往往导致患者病情加重，甚至导致患者死亡。
　　国内报道脑血管意外昏迷患者继发肺部感染的发生率为32.9%，脑血管意外气管切开术后患者继发肺部感染的发生率高达82.5%【1】。本文统计的资料显示气管切开术后患者继发肺部感染的发生率亦高达87.6%，与气管切开后患者气道暴露在外，患者咳痰反射消失，机械通气、吸痰等辅助操作有关，且患者自身疾病重，有意识障碍及中枢性的呼吸衰竭，高龄，合并较多基础疾病，有效治疗其合并的下呼吸道感染是提高患者抢救成功率的必要手段。
　　本资料的97例患者中，85例痰培养结果为致病性病原体，感染率为87.6%，311次痰培养共检出致病菌237株，其中革兰氏阴性菌检出率为：61.6%，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主。对青霉素、哌拉西林、氨苄西林、头孢他啶及头孢曲松等耐药明显，并又少量菌株对亚胺培南及万古霉素耐药。在患者出现发热，肺部罗音及呼吸道分泌物性状改变时等感染症状时，但是患者细菌培养及药敏结果未回时，应选用广谱抗革兰氏阴性菌的抗生素，如第三代头孢类加氨基糖苷类，或与酶抑制剂联合使用；待药敏结果回报后及时根据药敏结果调整抗生素的使用，避免长期大量使用广谱抗生素导致细菌耐药性增加及发生真菌感染，可根据药敏结果合理联用抗生素。革兰氏阳性菌检出率为：33.7%，以金黄色葡萄球菌菌、表皮葡萄球菌及肠球菌为主，部分病原菌的耐药情况比较严重，如表皮葡萄球菌对青霉素G、派拉西林、氨苄西林耐药明显，并且出现少数耐万古霉素的肠球菌。真菌检出率为：4.6%，以白色念珠菌为主。应与患者长期使用广谱抗生素有关，部分患者使用激素，自身免疫力下降等原因有关。对于年龄偏大，病程较长，特别是合并有糖尿病的患者，不能忽视真菌感染的可能性，应多次留取呼吸道分泌物行真菌培养，防止合并真菌感染。一般在患者发热消失，咳痰、肺部罗音消失后1~2周停用抗生素【2】。
　　在积极治疗肺部感染的同时，应加强呼吸道管理及原发病的治疗，改善患者的意识状况，促进患者吞咽反射及咳痰反射的建立，加强各种操作的无菌性，加强病房环境管理及其他支持治疗，在病原学检查和药敏结果的指导下合理使用抗生素，避免盲目使用抗生素，提高患者下呼吸道感染的治愈率。
　　参考文献：
　　[1]孙漓，朱治山，蔡晓斌.脑卒中气管切开术后下呼吸道感染的致病菌分析及临床用药的探讨卒中与神经疾病2007.14（05）：302-304.
　　[2]梁文杰，冯国强，马国平，等.昏迷病人气管切开术后呼吸系统细菌感染分析[J].上海医学检验杂志，1999，14（6）：368.

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