全科医学生教育的若干现实问题与建议

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　　摘 要：素质教育是全科医学生教育的核心模式，但全科医学生的素质培养却存在着一些现实问题，影响着全科医学生素质教育的实效性。这些问题归纳起来主要有：全科医学生的生源问题、心理性问题和就业性问题。本文就此给出了一些建议，以期解决这些问题，进而使素质教育落到实处。
　　关键词：全科医学生;素质教育;建议
　　中图分类号：G641  文献标识码：A  文章编号：1673-2596（2019）04-0163-03
　　全科医生又称家庭医生，是基层医疗服务的主体，承担着基层社区常见病、多发病的诊疗与转诊、预防保健、健康管理等综合性一体化服务工作。全科医生以团队合作为主要形式，提供以预防为导向、人性化、持续性、协调性的照顾，是居民健康的“守门人”[1]。世界家庭医生组织（WONCA）在2002年提出全科医生核心胜任力模型（WONCA树模型），其中包括6大核心能力：初级卫生保健管理能力、以健康为中心的服务能力、解决具体问题的技能、综合处理能力、满足社区健康需要的能力、整体分析能力[2]。国内研究认为，全科医生还需具备：系统的知识素质、较高的能力素质、良好品德素质三个方面[3]。
　　综合来看，全科医生的素质包括三方面，即知识、能力和品德素质。人的品德素质是核心，也是其他品质养成的动力。眼下，医学院校在全科学生素质培养上即面临着一些两难的问题，尤以生源、心理和就业最为突出。
　　一、全科医学生的生源及素质背景问题
　　我国广大农村公共医疗卫生发展滞后，基础医疗卫生体系不健全，人民健康保障乏力。为改变这种状况，2011年7月，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，提出建立全科医生制度，培养全科医生，满足农村基本医疗服务需求。为了配合国家全科医生政策的实施，许多医学院校开设了独立的全科医学班。为了激励青年学生投身到我国基层医疗服务体系中去，国家在全科医学生的招生、学习、就业政策上给予了激励性措施，包括提前招生、独立划定录取线、免费培养、学生在校期间享受国家和学校奖学金待遇、定向协议性保障就业等一系列优惠政策。但凡事都有两面性，这种导向性政策也给全科医学生素质教育带来问题。
　　全科医学学生是为农村医院定向培养的医生，考生来自定向的行政辖区。从生源地看，这些区域经济基础薄弱，许多是国家级贫困地区，区域内原居民整体文化水平不高，需求层次处于低端，价值观阶层性特点明显。改革开放后，由于居民外出务工，区域的社会环境因人员流失及代际断层而丧失活力。对于全科医学学生来说，其区域内个体成长所需要的经济、社会和文化环境远不如城镇，而饱满的个体素质形塑离不开良好的社会环境。经济基础决定上层建筑，区域经济发展滞后，势必导致其区域内文化教育资源短缺。生源地中小学校师资力量薄弱，教育观念陈旧落后，素质教育有聊胜于无。“空心化”的区域现状致使其社会教育和家庭教育功能消失殆尽。许多学生曾经是留守儿童，“农村留守儿童的成长环境遭到了不同程度的系统性破坏，他们的身心健康、学习和社会化等方面都面临着诸多问题”[4]，这使他们在社会、学校和家庭教育及教育的各环节上均出现不同程度的问题。全科学生的家庭多在农村，家境贫寒，父母学历不高，阅历浅，眼界低，实质性、前瞻性的家庭教育几乎是空白。家庭文化资本匮乏，对孩子核心素质形成不起作用。李丽、赵文龙[5]课题组研究认为，家庭背景、父母教育程度及家庭经济条件、文化资本都对子女的认知能力（包括语言、阅读、写作、计算和逻辑能力）和非认知能力（包括外向性、开放性、情绪稳定性、宜人性、尽责性等）获得有很大的关联。还有，学校教学质量、城乡结构、社会环境也显著影响着学生认知能力和非认知能力的获得及提高。中学生认知能力和非认知能力的差异本身就是个体素质高低的表征，同时，也是素质进一步发展的能力基础。研究还指出：“如果仅仅通过提供大学生助学贷款等形式帮助贫困学生读大学，效果并不佳，因为贫困家庭孩子的认知能力和非认知能力已经落后。”布迪厄认为，各社会阶层所拥有的文化资本的分布情况是解释学生学业成败的原因。他认为，个体从家庭中继承的文化资本是最具有社会决定性的影响教育获得的因素，对个体核心素养的获得发挥着越来越重要的作用。“能力因素的不可或缺性并不代表个体能够通过纯粹自致的方式获得核心素养，能否成功积累合法文化资本是能力与家庭等先赋因素共同作用的结果”[6]。
　　全科学生作为素质教育主体，其家庭、教育和社会环境融合铺垫的素质底色是其进入高校后素质教育的基础，也是其自我素养发展的自洽点。倘若中小学没有或者很少开展这种工作，甚至由于家庭、学校抑或社会环境造成了一些负面心理阴影，这会消解或制约大学素质教育的努力。
　　二、全科医学生的心理背景问题
　　（一）全科医学生的个体心理问题
　　冯宏丽认为，贫困学生偏向从经济角度考虑问题，表现为：压抑个人需求;拘谨，遇事顾虑多;自卑，缺少交往沟通的主动性;文饰内心消极体验[7]。刘晓琳认为，贫困大学生还有依赖懒惰的消极心理[8]。“贫富差距直接影响大学生的社会认同、自我认同及文化认同。不同生活方式冲突的背后，實际上是价值观的冲突、文化冲突和自我认同感的混乱”[9]。贫穷从某种意义上说：“不仅是生活的困窘与无奈，更让人体会到的是由于物质的贫穷而带来的精神上的极度欠缺感、剥夺感以及无助感。”[10]全科学生几乎都有过留守儿童的经历，有研究认为，农村留守儿童心理问题已成症候，表现为自卑孤僻、抑郁焦虑、敏感冲动和偏激叛逆等多种心理症状的交织。并将问题的产生归因于亲子依恋断裂、需要剥夺、行为习得机会缺失[11]。至于儿童期的留守经历对成年后的心理影响，美国研究者认为：“移民的迁移事件对移民家庭的儿童若干年后的成年期社会适应是有显著影响的，其原因在于迁移事件作为一个外生变量中断了儿童的教育、交往等社会化的轨迹线。总体上讲，童年期移民经历对成年后社会融合有消极的影响。”国内研究认为，留守经历首先弱化了亲子关系质量，同时也削弱了大学生的家庭归属感，两种因素又共同减弱了大学生的心理健康水平，导致心理问题的出现[12]。然而，留守经历对成年之后的影响问题还未得到社会应有的重视与足够的研究，特别是那些看似向上流动的大学生，由于特殊的留守经历而导致心理问题、归属感低等心理健康“潜变量”“隐性的社会问题”，更值得关注。 　　（二）全科医学生心理問题的群像凝视
　　全科学生通常被编在一个班开展教育实践活动。班级授课制有利于产生聚集效应和比较效应，但是其前提条件是学生素质之间具有差异性，即个体成长环境、文化背景、思想认识、素质结构等不同。因为群体中的那些品行素质高的个体能为其他个体的成长树立意象和标准，实践证明这种人生路上潜移默化的单向或互向精神引导是不可或缺的，对于个体的成长往往有着质的作用。在全科班级中，大家相同的成长环境、阶层文化价值观，其产生的群体聚集效应会是怎样的！
　　古斯塔夫·勒庞的“群众心里同一律”（law of the mental unity of crowds）理论表明：“如果群众里的个人仅仅把每个人都具有的平常的品质放在一起，那就只会产生明显的平庸，而不会像我们说过的那样，创造出新的特点。”“群众里的一切情感和行为都有传染性。群众对于可能改变其命运的新思想、新事物的态度是保守的，群众的保守本能坚不可摧。他们对一切传统的拜物教式的崇敬是绝对的;对一切有可能改变其生存状态的新鲜事，他们的无意识恐惧是根深蒂固的。”[13]勒庞的观点给予我们的启示是，这种“群众”心理的集体效应存在是我们开展全科医学生素质教育实践活动的前置性条件，需要我们深刻把握。
　　三、全科医学生的就业背景问题
　　全科学生接受的是免费教育，作为对应条件毕业后应该履行协议，去规定的地方服务6年，服务地通常是全科医学生自己家乡县域行政区下面的乡镇卫生院。职业的预期意象带给他们的不是喜悦和幸福，反而是抑制的心理意识，过于现实的工作愿景禁锢了他们的青春梦想，抑制了他们继续奋斗前行的动力。在他们看来，协议之后的青春、芳华不再，他们的人生命运从此被锁定，失去了在大学里再次放飞自己梦想的可能性，失去了同龄人自由选择的机会。而且，随着年龄的增长，眼界的开阔，阅历的丰富，他们这种思想意识越来越强。贫困造成的一些心理阴影始终笼罩着他们，以定势的力量拖曳着他们的灵魂。他们原生性的一些心理颓势没有得到根本性改变，过于具象的职业前景使他们不再愿意积极主动地去改变提升自己，这种就业前的职业倦怠心理消解了他们积极主动接受素质教育的激情。毕业的和在校的全科医学生，无论从个体自我发展看，还是与同期其他专业同学比较看，他们均表现平平，很难有期许中的进步。
　　就当前来看，全科学生的招生制度和培养措施是否能实现预期的从根本上改善我国基层医疗体系建设中医务人员少而差的问题，还有待时间验证。目前影响全科医学生素质提升的问题有社会方面的因素，也有家庭方面的因素;有个人因素、群体心理原因，也有学校因素，甚至还有制度原因。如何把全科医学教育办好，使这项惠民的政策得到有效落实，是我们要深入思考并认真解决的问题。
　　四、对策与建议
　　（一）调整现行的招生制度
　　全科医学生的招生制度解决的不只是我国基层医疗人才匮乏的问题，更重要的还有人才质量和留得住的问题，没有好的素质就不会有真正的仁爱思想和献身精神。建议放开全科医学生招生的地域性限制，以考生志愿为前提，综合考虑学生的理想和素质背景，把立志于献身国家基层医疗事业的优秀学生选拔到全科医学班级中来，培养出招得来、留得住、真奉献、高素质的全科医生。
　　（二）改进全科医学科的教学模式
　　全科医学教学模式是单独设班，独立开课，其缺点如上文所述。全科医学生的课程，除去必须单独开班的外，其余全部应该与相关专业学生融合开设。海纳百川，有容乃大，交流学习范围的扩大，有助于全科医学生健康心理的培养和自我素质的提升。
　　（三）加强全科医学生心理素质培养和调适
　　全科医学生的一些心理问题已成定势，深刻影响着他们的学习生活和价值取向，加强对他们的心理干预是解决问题的根本。一是个体干预，对一些心理问题较典型和严重的同学开展单独心理干预，加强心理调适力度，这样做对于个体和全体都是有积极意义的。二是开展心理讲座，积极进行全员心理引导。定期开展全员性、针对性的心理辅导，是引导群体心理向正相关发展的有效手段。辅导的周期性、科学性安排是群体心理调适产生积极效应的关键。
　　（四）注重全科医学生契约精神的培养
　　契约精神的实质是自由、平等和信守。全科医学生缔约时是具有完全民事行为能力的公民，他们有选择缔约者、决定缔约的内容与方式的自由。缔约双方平等的享有权利履行义务，互为对待给付，无人有超出契约的特权。契约信守精神是契约精神的伦理基础，教育学生坚守契约精神，有助于他们摆正心态，克服不良心理，积极投身于学习中，进而提高自身素质。
　　参考文献：
　　〔1〕国务院关于建立全科医生制度的指导意见.[EB/OL][2011-07-07].http：//www.gov.cn/zwgk/2011-07-07/cotnent-1901099.htm.
　　〔2〕〔3〕王芳.全科医生综合素质评价体系的构建研究[D]，青岛大学，2017.
　　〔4〕吴帆，杨伟伟.留守儿童和流动儿童成长环境的缺失与重构-基于抗逆力理论视角的分析[J].人口研究，2011，（06）.
　　〔5〕李丽，赵文龙.家庭背景、文化资本对认知能力和非认知能力的影响研究[J].东岳论丛，2017，（04）：142.
　　〔6〕周霖，孙晓雪.谁更易于获得核心素养—家庭文化资本对于核心素养获得的影响[J].教育理论与实践，2017，（07）：25-27.
　　〔7〕冯宏丽.贫困大学生心理问题及干预措施的探究[J].新疆大学学报，2010，（04）.
　　〔8〕段成荣，吕利丹，等.城市化背景下农村留守儿童的家庭教育与学校教育[J].北京大学教育评论，2014，（07）.
　　〔9〕刘晓琳.高校贫困大学生心理健康教育探究[J].教育理论与实践，2015，（03）：41-42.
　　〔10〕王旭东，何尚榕，等.大学生贫富差距对构建和谐校园的影响及对策[J].中国德育，2007，（08）：45.
　　〔11〕卢丽亚.农村留守儿童心理症候探析[J].求索，2016，（11）.57-58.
　　〔12〕刘成斌.留守经历与农二代大学生的心理健康[J].青年研究，2014，（05）：30.
　　〔13〕[法]古斯塔夫·勒庞.群众心理研究[M].北京：北京大学出版社，2017.
　　（责任编辑 王文江）
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