剖宫产孕妇术后腹胀护理干预的研究进展

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　　【摘要】 在分娩过程中有相当多的因素会影响分娩的方式、过程以及结果。剖宫产过程中会改变子宫收缩的力道，进而增加胎儿窘迫或产妇危险的几率。对于剖宫产手术孕妇，术后腹胀是常见的并发症之一，肛门排气是直接关系到术后各方面恢复的关键一步。为了预防术后并发症，护理人员应了解常见并发症的临床表现和有效的护理措施，必要的药物治疗也应进行。本文作者将对剖宫产孕妇术后腹胀护理干预进行综述。
　　【关键词】 剖宫产;术后腹胀;护理干预;研究进展
　　妊娠期状况，除了会影响胎儿长期的身、心理发展外，对孕妇的往后健康也有密切关联。随时代变迁致生育年龄延后，发生高危险妊娠的孕妇有增无减，但随着医学知识及技术的进步[1]，大多在孕前或妊娠初期即可诊断得知，如果加以治疗追踪，并寻求专业医疗协助，遵从医师建议密集追踪产检，大多数高危险妊娠的孕、产妇都可以减少孕妇及胎儿的危险。最常造成产妇死亡的原因为出血、妊娠高血压、肺栓塞、感染、心脏病及其它合并疾病（Taner Kasapoglu，2016）[2]。其中又以产后大出血——也就是俗称的血崩，为造成产妇安全的主要原因之一。而所谓的植入性胎盘正是造成产妇大出血的原因之一。
　　1剖宫产对孕妇及新生儿的影响
　　1.1剖宫产对产妇的影响
　　目前常用于剖宫产的麻醉方式有全身麻醉与区域麻醉（regional anesthesia，包括脊髓麻醉与硬膜外麻醉），麻醉方式有不同优缺点（Ioannis Dedes，2016）[3]。而实行何种麻醉方式，要看产妇的期望与病情不同而会有所不同，主要还是应与麻醉科医师、产科医师以及产妇讨论优缺点后决定[4]。一般而言，剖宫产麻醉会以区域麻醉为优先选择，但缺点就是會造成产妇低血压;然而全身性麻醉优点是开始准备到下刀时间最短，在必须尽速将胎儿生出来的紧急状况（如急性胎盘窘迫或会有大出血疑虑的产妇等）（戴晓光，2018）[5]，此时才会考虑选择全身麻醉，但其危险性较高，血压的变化控制良好，也因此对于子痫前症或有低血容休克的产妇而言是最好的选择。
　　剖宫产最主要的缺点是增高了母亲的危险性，如同其他一般外科手术一样，剖宫产手术也是有风险存在的。相关风险如下[6-7]：1）感染：子宫或骨盆附近的内脏如膀胱或肾，约有2%的几率会因剖宫而有被感染的危险;如感染到输卵管，容易造成病变或不孕。2）失血量较多：剖宫产的平均失血量是自然产的2倍;剖宫产手术过程中约有2%～6%的可能需要输血，如需输血，则会有感染HIV的风险。3）肠道功能降低：手术后数天之内会有肠道代谢速度降低的状况，易造成肠道膨胀或不适的状况。4）呼吸系统并发症：麻醉有时会造成肺炎。另外也有0.1%～0.2%的可能造成肺栓塞。5）较长的住院日以及恢复时间：剖宫产住院日一般为3～5d，而自然产则为1～3d。6）对麻醉的反应：产妇有时会对麻醉或其它药物治疗有非预期性的反应，如血压骤降。7）造成额外手术的风险：如子宫肌瘤、子宫颈癌、粘连性胎盘或无法修补的子宫破裂而导致的子宫切除，或是膀胱修补等。
　　1.2剖宫产对胎儿的影响
　　剖宫生产会增高产妇的风险，但相对地有时剖宫产确实减少了胎儿的死亡率[8]。美国妇产科学院院长Peter医师接受ABC新闻采访时表示，产妇接受剖宫产是对胎儿最安全的方式。但如同上段所述，只要是外科手术就有它的风险存在，对胎儿的可能风险如下[9-10]：1）早产：如果错误计算了预期剖宫产日，胎儿有可能提早生出。而早产之婴儿，有可能会因为肺部发展不成熟而导致肺部不能适当扩张而引起呼吸困难症候群。2）呼吸性疾病：经由剖宫产的胎儿较容易发生呼吸性的并发症，如氧气不足、呼吸延迟或呼吸急促。3）较低的新生儿生命指数（Apgar score）：经由剖宫产的胎儿新生儿生命指数通常较低，可能的原因是麻醉的影响、胎儿窘迫或是没有受到自然产应该有的刺激。4）胎儿外伤：发生率虽低，但还是会有产科医师切开子宫时意外切到胎儿的风险。
　　2剖宫产孕妇术后主要并发症及预防腹胀的重要性
　　产后出血（postpartum hemorrhage，缩写为PPH）是产科严重急症之一，它可以发生于阴道自然生产或剖宫产之后[11]。产后出血最常见的原因是子宫收缩乏力，约20个产妇即有1个发生。产后出血有80%是子宫收缩乏力造成的（白润芳，杨春荣，2017）[12]。胎盘娩出后，子宫收缩会造成子宫肌肉纤维堵塞螺旋小动脉，减少血流量。造成宫缩乏力的危险因子有：子宫过度膨胀（多胎妊娠、羊水过多、巨婴）、长时间使用催产素、快速或长期的宫缩、经产妇、绒毛膜羊膜炎、子痫前症、长时间使用子宫松弛剂、前置胎盘或植入性胎盘、子宫内翻、子宫收缩乏力也可以在没有任何这些危险因子下发生（陆金华，2017）[13]。根据报导侵蚀性胎盘产妇死亡率高达7%，胎儿死亡率达9%，以及产生术中和术后相关的并发症如：大量输血、感染、输尿管损伤和瘘管形成等（张杰英，唐桂香，2017）[14]。然而大出血是造成孕妇死亡的主要原因之一，因此对这些严重情况进行可靠的产前诊断，如果这些情况可以在分娩前被诊断，则可以提前计划分娩的方式以及麻醉方法，并减少大失血的机会。多份文献显示90%的产后出血是能够预防的，所以这半世纪以来产后出血的死亡率有明显下降之趋势[15]。
　　当发生胎儿窘迫时，胎儿会缺氧或心搏速率变慢，严重时会导致脑部损伤或死亡。如同难产一样，胎儿窘迫也有诊断正确性的问题，而诊断胎儿窘迫与否最常被使用的是胎儿监视器（electronic fetal monitoring），然而在有了胎儿监视器以后，很容易造成在产妇生产过程中一旦发现胎儿有稍微的不对劲就立刻采取剖宫产。产后腹胀是剖宫产手术后的一个关口，术后产妇提前排气或排便，不仅能恢复肠功能，而且能促进产妇食欲，有利于泌乳，保证新生儿有足够的母乳，有利于新生儿生长发育。
　　3剖宫产孕妇术后腹胀的原因分析 　　腹胀及腹痛：经腹剖宫产术后多有发生术后腹胀及不同程度的腹痛，因而直接影响产妇康复和伤口愈合[16]。有人统计，这个并发症如得不到及时处理，则有1%的病人可能发展为麻痹性肠梗阻。造成腹胀的原因，主要是宫腔液体溢入腹腔和用纱布推垫肠管所致。此外，探查腹腔时对肠管操作粗暴，椎管内麻醉和乙醚吸人麻醉抑制肠管蠕动，和术中吞入大量气体等，均可导致腹胀[17]。也有人认为精神因素亦可起一定作用。麻醉、手术干扰及术后刀口疼痛均可使腹壁运动和胃肠蠕动受到抑制，胃肠道内液体和气体滞积致腹胀，重者可导致肠麻痹。术后应鼓励病员早期活动，腹胀时宜先用增强胃肠蠕动的药物，如垂体后叶素和新斯的一明，还可给予腹部湿热敷、肛管排气、温水灌肠，重者应予胃肠减压。
　　4剖宫产孕妇术后腹胀护理干预措施
　　4.1术前准备与护理
　　剖宫产术前做好充分的准备，对手术的进行与术后康复十分有利。剖宫取子术可分为急诊手术与择期手术两种。急诊手术一般来不及做术前准备，选择性剖宫产，择期施术，应尽量做好术前准备。在手术前1d，应做好个人清洁，最好能洗淋浴，但一定要避免着凉。没有条件，无法洗澡的，可分段清洗腹部（手术野）、阴部（安放尿管）、腰部（硬膜外麻醉穿刺部位）及四肢（静脉输液多在肢体穿刺）。产妇手术当天晨起禁食，术前4h禁水，以防止术中发生呕吐及术后腹胀等意外状况[18]。
　　4.2术后腹胀的护理干预
　　对术后腹胀的处理应从预防开始，医师应向产妇耐心解释手术经过，始终给予良好照顾，使之密切配合，心情舒畅，有利于保持正常的肠胃功能。术中尽量避免触摸肠管，用纱布推开肠管及隔离腹腔时，要避免压迫肠管。并在剖宫取胎儿时，快速吸净羊水，避免刺激腹腔器宫[19]。另外，术后禁用产气食物（如奶、糖、橘汁等），动员产妇早期活动。如发生腹胀，可及时采取热敷，或应用拟胆碱类药物，如新斯的明肌内注射，以促进肠蠕动，使之排气。但此类药物有一定的副作用，除可致痉挛性疼痛外，个别情况下，还可能引起肠套叠的发生。故应以小剂量（0.2mg）为宜。此外，亦可采用按摩、灌肠、针灸等方法，争取腹胀尽早缓解。
　　一般认为妇产科腹部手术必须在术后第2天方能进食，且前提是在肠管通气、肛门排气之后。近年来，国内有关医院及妇幼保健院对此进行了临床验证，经过对照观察，表明剖宫产术后早进食利大于弊，无论术后胃肠蠕动的恢复还是乳汁的分泌都早于对照组，并且安全和顺利[20]。所以，国内有关专家建议剖宫产术后宜早摄入营养，这样不仅可促进产妇体力和精力较快恢复，还可促进乳汁分泌。一般剖宫产术后24h左右肛门排气，排气代表着胃肠功能恢复，此时产妇可以适量进食，因此，医护人员特别重视剖宫产术后的第一次排气。所以，一定要鼓励产妇尽早下床活动，预防肠粘连，促进肠蠕动，并尽早排气。5结论
　　综上，剖宫产手术后可发生腹胀，有的且较严重，其原因有：1）急诊手术术前未禁食;2）试产时间过长，体液紊乱，合并低血钾;3）胎先露压迫肠管，排气较困难;4）受麻醉和手术的影响，或羊水进入腹腔，引起肠麻痹;5）术前已有盆腔内感染，术后感染扩散至腹腔。因此要加强对剖宫产术后腹胀患者进行预见性护理干预，降低并发症的发生率，从而提高护理的安全性，加快孕妇康复效果。
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