多普勒超声在儿童白血病PICC置管尖端定位中的应用价值
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【摘 要】目的：探讨多普勒超声在儿童白血病经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）置管尖端定位中的应用价值。方法：选择190例儿童白血病患儿作为研究对象，均行超声引导下的PICC穿刺和置管操作，记录研究对象导管尖端定位情况以及PICC置管期间内的出血量、导管留置时间和并发症的发生情况。结果：研究对象PICC导管尖端位置最佳共计177例（占比93.16%），导管尖端位置过深和过浅分别为9例和4例（占比分别为4.74%和2.10%），总位置不当率为6.84%，经矫正后均调整至最佳位置，矫正成功率为100.00%;研究对象在PICC置管期间内平均渗血量为（1.44±0.42）mL，导管平均留置时间为（20.83±6.72）d，留置期间发生机械性静脉炎、导管堵塞以及导管异位等并发症共计11例，并发症发生率为5.79%。结论：多普勒超声可提高儿童白血病PICC置管尖端定位的准确性，有效减少置管期间不良反应的发生，提高导管留置时间，临床应用价值显著。
【关键词】白血病;儿童;经外周静脉置入中心静脉导管;多普勒超声;定位
白血病是严重威胁儿童生命健康的恶性增殖性疾病，目前临床治疗以多药联合的化疗方案为主，患儿需长期静脉输液[1-2]，因此多采用经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）技术，该操作具有安全、便捷等优势。多普勒超声引导下的PICC操作在临床应用较为普遍，可有效提高穿刺的成功率，但置管后仍需反复进行放射线胸片定位，增加辐射危害[3-4]，因此临床中需要一种更为安全有效的穿刺后定位方法。本研究通过观察多普勒超声在儿童白血病PICC置管尖端定位中的应用价值，为更为科学的超声引导下PICC置管操作提供依据，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2016年1月至2018年12月在本院接受治疗的190例儿童白血病患儿作为研究对象，均行PICC置管操作，男105例，女85例，年龄1～18岁，平均年龄（7.29±4.24）岁，其中急性淋巴细胞白血病例120例（占比63.16%），急性髓细胞白血病57例（占比30.00%），其他13例（占比6.84%）。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，所有患儿家长均签署知情同意书。
1.2 方法
所有患儿均取仰卧位，用彩色多普勒超声诊断仪（CX50型号，荷兰飞利浦公司）探查患儿静脉情况，并根据其静脉血管情况，选择贵要静脉或肱静脉作为PICC上肢静脉的穿刺点，常规对穿刺部位进行消毒，沿导针架将针刺入所选静脉，穿刺屏幕显示穿刺成功送入导管。在PICC导管尖端送入预置位置时，进行超声引导操作，将心脏探头S5-1置于剑突下扫描，调整探头频率为3.5～8.5MHz，显示双房心切面上腔静脉与右心房入口，寻找导管内等号样影像结构，确定PICC尖端位置后进行止血，并包扎固定导管，通过行床旁胸部X线摄片再次确定，如果超声图像有干扰、显示不清晰时，应在患儿胸骨旁左侧行四腔心扫描，确定PICC尖端位置。
1.3 评价指标
1）导管尖端定位情况。所有患儿均通过胸部X线正位平片对导管尖端位置进行评价，导管尖端位置最佳：导管尖端位于右心耳上端，即右心房入口0.5～2cm的上、下腔静脉内;导管尖端位置过深：导管尖端入右心房;导管尖端位置过浅：导管尖端位置位于上腔靜脉入口处。2）记录所有患儿PICC置管期间内的出血量、导管留置时间以及并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
所有数据采用Excel软件进行录入，计量资料用（±s）表示，计数资料用率表示。
2 结果
2.1 研究对象导管尖端定位情况
研究对象经超声引导下置管后，通过胸部X线正位平片检查发现，导管尖端位置最佳共计177例（占比93.16%），导管尖端位置过深和过浅分别为9例和4例（占比分别为4.74%和2.10%），总位置不当率为6.84%，均将导管尖端矫正至最佳位置，矫正成功率为100.00%。见表1。
2.2 研究对象PICC置管期间各项指标情况
所有研究对象在PICC置管期间内渗血量为0～10mL，平均（1.44±0.42）mL，留置时间为12～31d，平均（20.83±6.72）d，留置期间发生机械性静脉炎2例（1.05%），导管堵塞4例（2.11%），导管异位5例（2.63%），并发症的发生率为5.79%。
3 讨论
PICC技术是从患者外周手臂的静脉进行穿刺，将导管送达靠近心脏的大静脉，多用于化疗的治疗过程中，可有效避免化疗药物直接与手臂静脉进行接触，防止对血管产生刺激作用[5]。儿童白血病一般采用化疗方法，患儿需长期静脉输液，因此采用PICC操作更具优势，可降低静脉炎等并发症的发生率，在一定程度上减轻患儿在化疗过程中的疼痛感，提高治疗依从性[6]。传统PICC导管置入操作是采用盲穿，操作者在肉眼直视下进行静脉穿刺，但是对于血管条件不好的儿童，需反复多次进行穿刺置管，甚至导致穿刺部位渗血、感染等并发症的发生，对患儿造成很大伤害[7]。随着超声引导PICC穿刺的应用，极大提高穿刺的成功率，也将穿刺部位改为肘上，极大提高白血病患儿的生活质量，但是置管尖端的位置需要反复进行放射线胸片定位，影响患儿化疗效果，也增加患儿的辐射危害和家庭的经济负担，因此临床迫切需要一种更加经济适用、科学的导管尖端定位方式，最大程度地保护患儿[8]。
PPICC穿刺后床旁超声定位方法已成为一种趋势，利用导管在超声下的影像结构，准确对导管尖端进行定位[9]。本研究发现，所有患儿经超声引导下置管后，导管尖端位置最佳共计177例（占比93.16%），导管尖端位置过深和过浅分别为9例和4例（占比分别为4.74%和2.10%），总位置不当率为6.84%，导管尖端位置不当主要为6岁以下患儿，由于患儿年龄小，有恐惧心理，害怕疼痛，置管操作过程中哭闹，影响超声图像，经矫正后导管尖端均调整至最佳位置，说明床旁超声可为PICC置管操作提供全程监测，明显提高导管尖端定位的准确率，并且也可以为导管尖端定位不佳的患儿进行实时矫正，有效提高PICC置管的成功率[10-11]。同时本研究还发现，所有患儿在PICC置管期间内平均渗血量为（1.44±0.42）mL，平均留置时间为（20.83±6.72）d，留置期间发生机械性静脉炎2例（1.05%），导管堵塞4例（2.11%），导管异位5例（2.63%），总并发症的发生率为5.79%，提示PICC置管尖端准确定位，可有效减少发生静脉炎、导管异位、渗血等不良反应的发生，减少非计划拔管时间，有效减轻白血病患儿的痛苦。
综上所述，多普勒超声可提高儿童白血病PICC置管尖端定位的准确性，有效减少置管期间不良反应的发生，提高导管留置时间，临床应用价值显著。
参考文献
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