医院成本管理现状
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作者: 梁 昶 杨少春
成本管理作为一项整体性和全局性的管理工作，贯穿于医院各项经济活动的始终。只有强化成本管理工作，医院的服务、管理、建设才能建立在科学合理的基础上。分析了解医院成本管理现状，充分把握与成本管理要求之间的差距，有利于有针对性地加强成本管理，充分发挥成本管理对医院生存发展的支撑力。
一、医院成本管理组织实施现状
现行医院主要根据《医院会计核算管理办法》，对全院各种成本进行核算归集。在组织机构上编设了财务科、卫生经济管理科对全院成本管理统一组织实施。在信息化手段上依托于一号工程、医院会计核算管理系统及各医院自行开发的一些辅助管理软件对全院各个成本信息进行收集、汇总、分析。
医院的成本核算模式，按照“集中统一、财务归口”的原则，通过一个财务机构、一个银行账户、一套会计账簿、两套会计报表，实现医院财务的集中统管。按照国家规定的成本开支范围、开支标准，统一的成本项目和计算原则，记录、归集、分配开展医疗服务过程中实际消耗的成本，是按照实际发生费用计算出的事后医药实际成本，它反映着提供医疗服务过程中的实际消耗和成本效益情况。
在组织机构上，医院设置了财务科和卫生经济管理科来加强全院的成本管理。在职责分工上，财务科主要负责全院资金的收付报领、审核监督和年终结算等；卫生经济管理科主要专门负责成本核算、奖金发放、投资论证等。一般财务科和卫生经济管理科隶属于不同的管理部门，医院为适应市场经济的大潮，专门设置卫生经济管理科，以加强全院的成本管理工作，标志着医院从粗放型管理模式向集约型管理模式转变。
由于医疗业务本身的复杂多样，其专业分工十分精细，使得医疗成本信息庞大而复杂。目前，医院都不同程度地建立了计算机网络系统，自行开发符合医院自身特色的辅助软件，基本可以做到实时地反映各个成本发生点的成本情况，较好地确保了成本信息传输的及时性和准确性。
现行医院成本核算模式对于规范医疗成本的核算管理，全面反映对内、对外医疗成本投入和经济效益情况，提高医院的科学管理水平起到了重要的积极作用。但是，由于成本管理关注的重点主要是挖掘各个成本点节约的潜力，评价各个成本点的运行效果，而现行模式只是关注历史的已经发生的数据，是一种事后的核算控制，管理的基点难以延伸扩展到事前、事中，成本管理难以充分发挥对医院可持续发展的支撑力。
二、医院成本管理存在的不足
（一）成本管理行为主体方面。医院成本管理的行为主体是指从事成本管理工作的人员和机构，是成本管理质量的决定性因素。现行医院成本管理主体主要是财务科、卫生经济管理科及编配的财务人员，这种模式在一定程度上促进了医院成本管理质量的提升，但是财务人员覆盖面较窄、管理素质相对低下、管理机构过于集权，在一定程度上阻碍了成本管理的深化，成本管理难以发挥应有的作用。
1、成本管理人员覆盖面窄，难以形成全员成本管理局面。现行医院成本管理工作主要集中由财务科和卫生经济管理科统一实施，由几名专职会计核算人员进行日常的成本归集和核算，成本管理所涉及的范围、内容、人员十分有限。而成本管理理论告诉我们，每一个人员都是成本管理者，对该成本点的效率效益最能把握控制。医院要想提高整体素质和经济效益，必须走全员成本管理的道路，使每一个决策层、管理层和执行层均成为成本管理的主体，建立多元化成本管理网络，充分调动每一个人员降低成本的积极性。要从思想上明确成本管理工作不仅仅是财务部门或是某些管理人员的行为，而应当是医院每一名人员的责任，只有每一位员工成为管理主体，成本管理才能处于真正严密控制之下。
2、成本管理权力划分集中，成本管理工作被动。权力和责任是紧密联系、相互对等的。享有权力的一方，可以独立的做出一定的决策和行为，或要求他方做出相应的行为。节约成本是医院每一个人员义不容辞的责任，相应的责任对应着相应的权力。现行医院成本管理权力划分过为集中，只是党委、财务部门的职责权限，而下面执行层只有履行的义务。权利和义务的不对等，降低了成本管理工作的主动性。集权过大、分权过小，难以实现成本管理方向性统一，成本管理工作容易出现“上面政策、下面对策”的局面，成本管理工作十分被动。必须建立权责统一的成本管理模式，不同岗位、不同职责，行使与职责相对称的权力，这样有利于调动广大员工的主人翁意识，有利于实现成本管理向主动型、科学性转变。
3、财务人员素质低，难以形成成本管理有效的控制力。医院成本管理财务人员不仅需要预算会计、企业会计相关方面的知识，而且需要军事学、医学和管理学方面的知识，对财务人员的素质要求很高。而现行医院财务人员虽然在一定程度上经过正规财经院校培训，但多是半路出家，培训的深度和广度难以满足成本管理的要求。知识结构的相对单一性和非专业性限制了成本管理工作效用的发挥，难以形成成本管理有效的控制力。
（二）成本管理操作流程方面。成本管理的操作流程是指成本管理的具体操作方式、方法，是成本管理效用发挥的具体实现形式，主要包括制度体系、数据归集、监督制约、奖励激励等方面。现行成本管理的操作流程在一定程度上促进了成本管理的发展，但是制度不健全、数据互通性差、监督制约机制弱化等降低了成本管理效用的发挥。
1、成本管理制度体系不健全，降低了成本管理的规范性。成本管理在一定程度上表现为一种内部规范体系，相对于本单位来说具有一定的刚性约束作用。但是，成本管理作为一种增加卫生资源使用效率的形式，现阶段国家只是在医院会计核算管理办法上进行了明确规定，在院级成本核算上进行了规范，而对于科级核算、责任核算并没有明确的规范，成本管理要求的信息广度和深度在制度上很难有规范的保证，在一定程度上增加了要求和现状之间的矛盾，成本管理处于一种有之不多、缺之也可的边缘地位。
2、成本数据互通性差，降低了成本信息的准确性。现行医院成本信息复杂、涉及面广，成本管理主要是通过一定的信息管理系统来归集、汇总、分析数据，这在一定程度上减轻了财务人员的工作负担，增加了成本管理信息的准确性和及时性。但是由于种种原因，医院在一定程度上很难实现信息的互通有无，信息与信息之间的沟通很难确保准确性和及时性。举例来说，药剂科、仪器科由于主体利益的不一致性，提供给财务部门的数据都是经过处理后的数据，数据的准确性很难保证，鉴于成本管理对成本数据质量的依赖性，这在一定程度上降低了成本管理的质量，成本管理成为利益主体追逐利益的一种形式，使利益主体在一定程度上操纵相关数据，成本管理形同虚设。
3、成本管理局限于奖金发放的依据，弱化了成本管理信息的辅助决策性。现行医院成本管理的结果主要是服务于奖金发放的目的，成本管理的结果与奖金发放完全挂钩的形式，容易导致科室管理的重心偏移到成本数据的处理上，容易形成一种寻租的成本信息，同时由于委托代理关系形成的信息不对称，确保成本信息准确性的外部监督成本很高，奖励发放的激励方式成为科室最终追求的目标降低了成本管理经营控制内涵，忽略了成本管理决策目的，在一定程度上弱化了成本管理职能的发挥。
（三）成本管理系统衔接性方面。影响成本管理的各项因素分散在全院各个部门、各个医疗活动之中，成本管理要做到优质高效，必须实现与医院各项活动的无缝链接。现行医院成本管理现状，只是就成本而论成本，成本管理的目的是计算成本的数据，与医院其他各项活动严重脱节，是一种置入型成本管理模式。
1、医院成本管理与医院管理目标关联性较低。医院成本管理的目标是优质、低耗、高效，医院成本管理的各项活动应当以此为出发点，实现成本管理和医院管理方向的一致性。现行医院成本管理是按照一定的范围、标准、项目来记录、归集、分配医院运营过程中实际消耗的一种实际成本计算的管理模式。成本管理的主要内容是计算成本消耗，成本管理职能弱化为一种事后反映职能，难以形成对已消耗费用的合理性控制力，成本的事前、事中控制流于形式。成本管理和医院管理目标在一定程度上相互脱节，成本管理的触点难以延伸到医院经济活动过程之中，而仅仅作为一种事后的反馈，在一定程度上影响了医院管理目标的实现。成本管理与医院管理目标关联性较低，容易导致医院成本管理方向性的偏离，不利于医院整体管理效能的提高。
2、医院成本管理与医院财务会计关联性不够。医院成本管理和医院财务会计是医院经济管理相辅相成的两个部分，它们之间互相联系、互相补充。具体来说，财务会计是通过记账、算账、报账，总括反映医院财务状况和财务成果，在为医院管理部门提供决策信息的同时，向上级有关部门提供会计报表。而成本管理是对每个具体部门和环节的经济活动进行核算控制，提供各个科室的成本数据资料，具体区分医院各个部分的运营结果。从数据上来说，成本管理和财务会计是一致的，但是现行医院在一定程度上出现了成本管理和财务会计相互脱离，各自为政的现象。成本管理并不从财务会计上直接取数据，在一定程度上出现了财务会计反映的收益和成本管理反映的收益不一致的情况，严重影响了财务信息的决策辅助功能。不同的决策导向影响了决策层的统一，急需建立一套成本管理和财务会计同源、同向的成本管理模式，确保成本管理和财务会计功能发挥的一致性。
3、医院成本管理与医院内部控制关联性较差。成本管理应融合于医院业务经营过程中，相互联系、相互渗透，不能人为地分离成本管理和内部控制，这样容易出现弱化成本管理职能的局面，使成本管理的理念、方法难以融入到各部门业务管理和业务过程中，成本管理陷入对医院各项活动无能为力的两难境地。现行成本管理与医院内部控制关联性较差，成本管理只是对业务过程中的成本消耗进行事后反映，并没有对业务过程进行应有的约束，成本管理不能干预业务活动，难以真正发挥作用。
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