浮肩损伤的护理
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作者: 吴坤凤 蔡洁 陈莉莉
【中图分类号】R969.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0338-01
肩胛骨合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤（floatingshoulder injury,FSI）,它是一种肩部的高能量不稳定的骨折, 虽然锁骨是全身骨骼中常发生骨折的部位,但合并同侧肩胛颈骨折者在临床上并不多见。近年随着工农业生产的现代化、交通工具的发达, 肩部的高能量损伤逐渐增多, 并且常合并肋骨骨折、血气胸、臂丛神经损伤。笔者统计我院2000年1月- 2008年12月收治的296 例锁骨骨折中合并肩胛颈骨折者仅12例, 随访疗效满意。浮肩损伤在临床表现和治疗上与一般的肩部损伤不同,本文在12例浮肩损伤患者的护理经验基础上结合国内外文献报道,对浮肩损伤的特点和针对性的护理措施作一初步探讨,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组病例共12 例,男9 例,女3 例; 右5例,左7例;年龄20-57岁,平均年龄45岁。致伤原因:车祸9例,高处坠落伤2例,骑自行车摔伤1例，均为高能量损伤。其中合并有颅脑外伤2例,肋骨骨折5例,股骨骨折1例,血气胸2例，臂丛神经损伤2例,头部外伤1例。本组12例均采用全麻,先进行锁骨手术,后进行肩胛骨手术。锁骨手术时采用平卧位,肩胛骨手术时采用健侧半俯卧位,其中单纯行锁骨切开复位AO重建钢板内固定2 例,同时行肩胛骨内固定10例。受伤至手术时间为2-7天,平均3天。术后疼痛缓解后即开始行肩关节功能锻炼,以后逐渐增加活动范围。
1.2 结果:术后随访6-24个月,骨折平均愈合时间在8-12周,无钢板断裂、松脱、骨折移位、骨不愈合、感染。血气胸2例, 行胸腔闭式引流一周拔管后肩部手术, 2例患者在举重物时肩关节有轻度的疼痛,2例合并臂丛神经损伤患者治疗三月后肌力由治疗前Ⅱ级恢复至Ⅳ级。按照Herscovici肩关节功能评定标准评定。优：肩部不痛,恢复正常工作,活动不受限,外展肌力5级；良：肩部轻度疼痛,正常工作略有影响,活动稍有受限,外展肌力4级。可:肩部中度疼痛,正常工作较多影响,外展45-90°,外展肌力3级；差：严重疼痛,不能工作,活动少于45°外展肌力2级。本组12例：优8例,良2:例,可2例。
2 护理
2.1 心理护理:患者多为突然受伤,毫无心理准备,加上伤后疼痛,肩部活动受限,情绪波动大,护士应关心、体贴、安慰患者,并向患者说明手术的特点及过程,介绍手术内固定治疗本病具有损伤小、出血少,可早期进行肩关节功能锻炼等优点,使患者解除思想顾虑,积极接受治疗。
2.2 观察病情:由于浮肩损伤多由高能量暴力所致,常合并其他器官的损伤,如颅脑损伤、肋骨骨折、气胸、血胸以及臂丛神经和锁骨下血管损伤等。护士应注意观察病情变化。即使入院诊断未发现伴发损伤,也应勤巡视病房,注意患者的主诉及病情有无变化;对明确合并其他器官损伤危及生命者,更应密切观察病情和生命体征变化,做到及时发现、及时处理,以防少数患者因合并重要器官系统的损伤而死亡。术后密切观察伤口渗血及引流管的通畅情况,及时更换敷料,防止创口感染。注意观察患肢皮肤及手腕部活动和远端血液循环情况,判断有无血管损伤。麻醉消失后应及时了解患者疼痛程度,以便对症处理。
2.3 体位护理:浮肩损伤如果早期即采取手术内固定,则术后用三角巾悬吊患肢,注意观察患肢末梢血液循环及运动感觉情况，麻醉消失后可进行手部及肘关节的屈伸活动,以促进静脉回流。手术后将患肢屈肘90°位固定,用前臂吊带或三角巾悬吊前臂于胸前,克服患肢下垂重力。在固定初期,护士应指导患者经常调节固定带的松紧度,既要防止过紧压迫造成肢体麻木和皮肤擦损,又要防止过松达不到固定的目的,导致骨折移位。一般术后应平卧位,或低半卧。在睡眠的时候,肩胛间最好垫一薄枕,保持双肩后伸的位置,避免患侧卧位。
2.4 功能锻炼:术后为了促进肩关节功能早日恢复,预防创伤后冻结肩的发生，防止关节功能障碍。最佳的预防办法是采用渐进式肩关节功能锻炼。护士应根据不同的治疗方案为患者提供最佳的锻炼指导，由于上肩部悬挂复合体的完整性和稳定性得以重建,肩关节的活动在切口疼痛缓解后即可进行。术后当日在固定体位下即练习握拳屈腕、屈肘的运动,以促进血液循环,消除肿胀,避免肌肉萎缩、关节僵硬等后遗症。3天后可进行肩部肌肉的等长收缩运动,5-7天后可以用健侧手及前臂平扶患侧前臂做肩部轻度外展前屈后伸动作和钟摆、划圈活动。但2周内应限制患者肩关节外展活动在40°以内,初期可行肩关节的活动范围宜小,且应是被动锻炼,随后根据患者的耐受力和骨折的愈合进程,肩关节的锻炼逐渐由被动锻炼向辅助主动锻炼以及完全主动锻炼转变,同时可配合局部理疗。3周后可主动轻度活动肩关节,以免发生僵硬,并指导患者进行弯腰、垂臂、甩肩锻炼。患者弯腰90°自然下垂,以肩为顶点做圆锥形环转运动,开始范围宜小,逐渐扩大画环的范围。8-12周后,可做手指爬墙和手高举摸顶锻炼。患者12周内避免重体力劳动,特别是不要提重物，切忌操之过急,突然的运动范围加大都有可能导致骨折端脆弱的骨痂连接中断,骨折端移位,从而延长治疗周期和影响疗效。
3 讨论
3.1 浮肩损伤是肩关节上部悬挂复合体的完整性丧失导致的一种不稳定性损伤。肩关节上部悬挂复合体是由肩胛骨、锁骨、喙锁韧带、喙肩韧带、肩锁韧带及关节囊所组成的一个环状结构,其功能是将上肢悬挂于胸部。此复合体的单一断裂通常可耐受,但双重断裂尤其是锁骨骨折合并肩胛颈骨折后，肩部将丧失悬挂性支持,形成浮动肩。国外文献目前针对浮肩损伤究竟应采用非手术治疗还是手术治疗还存在较大争议,2种方案均有良好疗效的报道〖1-5〗。无论何种治疗方案,其最终的目的均是最大可能地恢复患肩的功能,因此,损伤后早期、积极、有计划地进行功能锻炼是治疗进程中的重要环节。护士应充分了解浮肩损伤的特点,并根据不同的治疗方案指导患者进行正确的功能锻炼。
3.2 术后尽早与手术医师沟通,了解术中固定的稳固程度,早期制订肩关节渐进式锻炼计划。护理人员要耐心向患者讲述功能锻炼的重要性,充分调动患者的主观能动性进。初期可行肩关节的被动锻炼,活动范围宜小,随后根据患者的耐受力和骨折的愈合进程,肩关节的锻炼逐渐由被动锻炼向辅助主动锻炼以及完全主动锻炼转变,同时可配合局部理疗。在锻炼过程中定期进行拍片,以指导锻炼进程,切忌操之过急,应指导患者量力而行,循序渐进,避免因一时做剧烈活动反而影响关节功能的恢复,甚至导致严重的创伤。
3.3 浮肩损伤多由高能量损伤所致,可同时伴发其他重要器官的损害, 严重时可危及生命。本组病例的致伤因素中,车祸和高处坠落等明显高能量损伤者占患者总数的90%左右。因此, 护士应充分认识浮肩损伤的致伤特点, 密切注意患者的病情观察, 不能单纯从骨折这一单一因素分析和思考问题, 防止因不能及时发现和治疗重要器官系统损伤而导致患者死亡。
参考文献
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