肩锁关节脱位锁骨钩板固定结合掌长肌腱重建喙锁韧带的临床观察

来源:用户上传      作者: 丁海生 刘志钢 刘欣伟 于爱军

　　【摘要】肩锁关节脱位是一种常见的肩部运动损伤，约占肩部损伤的12%［1］，占全身关节脱位的4.4%。随着现代工农业，交通事业的发展，人类受损伤的机会和程度也在不断地增加。同时患者对治疗的结果要求也越来越高。临床上对其治疗方法仍然存在着许多争议。我院自2006年1月――2010年10月对26例Rockwood［2［Ⅲ以上肩锁关节脱位给与锁骨钩板结合掌长肌腱重建喙锁韧带治疗，情况报告如下。
　　【关键词】肩锁关节脱位； 锁骨钩板；掌长肌腱；喙锁韧带
　　【中图分类号】R687.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0154-01
　　1 资料与方法
　　1.1 一般情况：所有病人中男性占18例，女性占8例，年龄19-67岁，平均年龄为43岁，右侧11例左侧15例，没有双侧病例；所有病例均为直接暴力所致，其中交通事故20例，工作摔伤6例；复合伤肋骨骨折6例、颅脑外伤3例，所有患者均为RockwoodⅢ型以上肩锁关节脱位，不合并锁骨骨折。
　　1.2 手术方法：
　　1.2.1 手术方法:在颈从+臂丛麻醉下，患者被置于45°沙滩椅位，作肩部横弧形切口.自肩峰外端开始。沿肩锁关节及锁骨前方至锁骨外1／4作切口.顺三角肌和胸大肌之间向下延伸。同时显露肩锁关节和喙锁韧带。再钝性分离显露喙突，用3mm钻头在喙突的喙锁韧带附着部横形钻一骨孔 在对应喙突上方的锁骨上由前下向后上方钻一骨孔.以备贯穿重建的喙锁韧带.注意保护好锁骨下血管及肺尖免受损伤。自患侧腕横纹处作小的横切口显露掌长肌,每隔3 cm～4 cm切一小口,逐段将其拉出,于掌长肌腱与肌腹交界处切断近端,止血缝合各切口，仔细修剪所取肌腱。然后复位锁骨远端,将锁骨钩钢板钩部插入肩峰后下方,体部平贴锁骨,然后逐一打入螺丝钉固定。将所取肌腱以粗丝线导引贯穿喙突与锁骨,将掌长肌腱穿过锁骨骨孔,拉紧反折褥式缝合。仔细修补肩锁关节囊及三角肌斜方肌筋膜,常规关闭切口。术后患者以颈腕吊带制动患肢6周。术后即刻活动肘关节及腕关节, 2周时开始练习肩关节被动活动锻炼,4周～6周后开始进行肩关节的主动及抗阻肌力练习。术后6个月取出锁骨钩钢板。
　　1.2.2 固定材料:应用AO / ASIF锁骨钩钢板,为钛合金材料制成,分钩端与钢板端,分左右侧。钢板有不同长度的规格。钢板上有孔供3. 5 mm或4. 5 mm AO /ASIF螺钉固定于锁骨上,也可供固定碎骨折片。钢板靠近钩端侧向侧方膨出,可在同一水平位置上增加一个侧面螺钉孔,其设计符合锁骨外侧端膨大的形状。
　　1.2.3 疗效判定标准:如果患者的肩关节没有任何疼痛症状,患肢的应用没有任何限制,恢复了正常的运动范围及肌力,则结果为优。若患者对手术表示满意,仅偶尔感到患肩疼痛但不影响活动或不需要常规服用止疼药物,则结果为良好。如果患肩疼痛影响患者的活动或需要使用镇痛药物则结果为一般。而患者若有持续的肩关节疼痛影响日常生活或术后复位完全丧失则结果为差。
　　2 结果
　　本组26例均获随访，随访时间3――24个月，平均10.5月，术后3个月活动良好，取出内固定时间约6个月左右，未出现再脱位，切口感染、外观畸形、螺钉松动，钢板断裂情况。本组优22例，良3例，差1例。
　　3 讨 论
　　3.1 肩锁关节是由扁平的肩峰内缘与锁骨的远端构成，在肩胛带的功能中起重要作用。其主要功能为提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转，旋转运动在上肢外展时甚为主要。肩锁关节的稳定性主要依靠韧带保持，喙锁韧带的功能为维持肩胛骨与锁骨间的恒定关系，从而保持肩锁关节在上下方向上的稳定性。只有在肩锁韧带、喙锁韧带、肩锁关节囊等破裂之后，肩锁关节才有可能发生半脱位或全脱位。
　　3.2 采用掌长肌腱重建喙锁韧带的依据肌腱是由腱细胞、细胞间质和血管、淋巴管及神经所构成的致密结缔组织。具有强大的张力强度、抗疲劳、耐磨损等特性，与关节周围韧带的弹性模量相似，因此笔者认为掌长肌腱是重建喙锁韧带良好的自身材料。掌长肌腱长13.70±0.14 cm，宽0.51±0.01 cm。［3］喙突与锁骨间距离为1.1～1.3 cm［4］。重建喙锁韧带固定肩锁关节，最长需掌长肌腱11 cm，其完全能满足手术需要，重建韧带后掌长肌腱在早期起固定作用，在后期作为支架，其周围组织瘢痕化，逐渐转化为新生的具有良好性能的韧带组织，极少数重建韧带钙化但对关节功能无影响。
　　3.3 对肩锁关节脱位，笔者曾用阔筋膜条重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，其缺点是手术创伤大，需另行麻醉及切开，手术操作繁琐，阔筋膜需重叠缝合，术后易松动，且影响患者某一下肢的活动，常不为患者所接受。近年来有学者采用生物聚酯人工韧带［5］J对喙锁韧带进行重建，疗效较佳，但耗材昂贵。笔者采用掌长肌腱重建喙锁韧带结合锁骨钩钢板固定技术，同一麻醉下取同侧掌长肌腱，操作简单、创伤小，加强了内固定的稳定性，使肩关节得到早期功能锻炼，减轻了患者的痛苦及经济负担。笔者认为应用该方法治疗肩锁关节脱位不失为一种有效、理想的手术方法。
　　参考文献
　　［1］ 王亦璁编.骨与关节损伤.第4版.北京：人民卫生出版社，2007.809 ―814
　　［2］ Ryhanen J, Niemela E. Stabi lization of acute, comp lete acromiocla2vicular joint dislocationw ith a new C hook implan t[J]. J Shou lderE lbow Surg, 2003， 12: 4422445
　　［3］ 郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1988.496
　　［4］ 戴克戎主编.肩部外科学.北京：人民卫生出版社，1992.206
　　［5］ 赫明堂，宋树均，刁庆勋等.生物聚酯人工韧带重建喙锁韧带术.骨与关节损伤杂志，2001，16 （5）：384

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