疤痕子宫再次足月妊娠的分娩方式选择

来源:用户上传      作者: 王富英

　　【摘要】目的：探讨疤痕子宫再妊娠分娩方式及临床观察研究。方法：对2005年1月至2009年12月286例疤痕子宫再妊娠患者分娩方式进行总结分析。结果：286例疤痕子宫再妊娠患者中选择阴道试产96例，选择剖宫产190例。其中选择阴道试产96例中试产过程剖宫产20例，阴道分娩76例；阴道试产率33.56%（96/286），试产成功率79.16%（76/96）；所有剖宫产和阴道分娩均未出现母婴不良结局。结论：应尽可能地降低二次剖宫产率，严格控制首次剖宫产指征，鼓励前次子宫下段横切口剖宫产者作阴道试产。产前对疤痕子宫再次妊娠产妇完善的孕期检查，对前次剖宫产手术情况的详细了解，正确判断试产的适应证和禁忌证，严密观察产程，有良好的产时监护及护理，阴道分娩是可行的。
　　【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式
　　【中图分类号】R71【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0347-02
　　近几年剖宫产率有所上升，有剖宫产史的再次妊娠人数也相应增加，这势必给再次妊娠的分娩方式的选择带来困难，疤痕子宫易发生破裂，危及母婴安全。因此，为了探讨剖宫产后疤痕子宫再次妊娠的最佳分娩方式，寻找降低剖宫产率的方法，本文对我院2005年1月至2009年12月286例剖宫产后再次妊娠的孕妇分娩方式进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产后再次足月妊娠时，如何选择正确的分娩方式来减少母婴并发症的发生，掌握好合理分娩方式，降低剖宫产率。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料:我院2005年1月至2009年12月共收剖宫产后再次妊娠孕妇286例，均为子宫下段横切口剖宫产，再次选择行剖宫产190例，占66.43%；年龄23-44岁，孕次2-6次，孕周37-41+周；剖宫产≥2次8例，此次妊娠距前次手术时间相隔l-13年。选择阴道试产96例，试产率为33.56%，年龄21-35岁，孕次2-4次，孕周38-40+周，此次妊娠距前次手术时间相隔3-10年。
　　1.2 方法:对无前次剖宫产相同指征的给予充分试产，实行助产士一对一全程陪伴产妇，给产妇以生活上和心理上的照顾和安慰。通过抚摸、按摩等方法来缓解分娩的阵痛，并详细观察记录宫缩和产程进展情况。
　　1.2.1 疤痕子宫再次妊娠分娩方式选定的原则
　　1.2.1.1 定性阴道试产选定：（1）患者要求阴道试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊；（2）既往剖宫产式是子宫下段横切口，术中无撕裂及术后愈合好，无感染，无晚期产后出血，子宫原切口的疤痕经腹部检查未发现凹凸不平及压痛，经B超检查子宫瘢痕愈合良好； （3）前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征；前次剖宫产与本次妊娠间隔较长（超过两年以上）；（5）骨盆内外径测量正常，估计胎儿3500g以下，此次妊娠具有阴道分娩条件，无相对头盆不称；（6）胎盘未附着于子宫原切口瘢痕处；（6）具有急诊剖宫产的麻醉和医护人员。
　　1.2.1.2 择期剖宫产选定：（1）前次剖宫产为古典式或T型切口或前次手术不详，估计为古典式可能性大；（2）目前仍有明显的产科手术指征；（3）有不适合于阴道分娩的内外科合并症存在。（4） 剖宫产手术史大于2次。
　　1.2.1.3 定性阴道试产禁忌征:（1）前次剖宫产指征依然存在；（2）前次剖宫产为古典式、纵切口，B超显示胎盘附着于子宫原切口或子宫下段切口愈合不良或术后感染；（3）此次妊娠距前次剖宫产不足两年（相对禁忌）；（4）有两次以上剖宫产史；（5）本次妊娠有剖宫产指征；（6）有严重内科合并症及产科并发症；（7）多胎妊娠或臀位；（8）患者拒绝阴道试产；（9）孕妇年龄较大（超过35岁），无阴道分娩史；（10）不具备抢救急症患者的条件；（11）B超提示子宫原切口瘢痕厚度小于3.5mm。
　　1.3 统计学方法:计量数据均值±标准差（x±s）表示，应用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 定性阴道试产：选择性阴道试产96例，成功分娩率为79.16%，其中阴道成功分娩76例，阴道助产3例，试产失败改为剖宫产20例。指征依次为胎儿窘迫2例，宫缩乏力2例，社会因素，个人怕疼因素16例。产前对疤痕子宫再次妊娠产妇完善的孕期检查，对前次剖宫产手术情况的详细了解，正确判断试产的适应证和禁忌证，严密观察产程，有良好的产时监护及护理，阴道分娩是可行的。
　　2.2 择期剖宫产：择期剖宫产手术190例中，有明显手术指征91例，指征依次为巨大儿12例、前次术式为古典式或不详19例、头盆不称15例、臀位9例、距前次剖宫产时间不足2年13例、慢性胎儿宫内窘迫4例、羊水过少12例、骨盆狭窄、重度子痫前期、前置胎盘各1例、剖宫产大于两次8例。
　　2.3 疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择对母子的影响（表1）
　　表1 疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择对母子的影响
　　从上表看，定性阴道试产组组出血量100～400 ml，平均180 ml；再次剖宫产组出血量150～2500 ml，平均380 ml，是阴道分娩组的2.13倍（P＜0.05），宫产术后感染率明显高于阴道分娩组（P＜0.05），新生儿出生阿氏评分各组之间比较无显著差异（P＞0.05）。无围产儿死亡。
　　3 讨论
　　疤痕子宫再次妊娠究竟选择阴道分娩还是剖宫产，一直是产科临床争论的问题。近年来剖宫产率上升，大多采用择期剖宫产的分娩方式，与目前医疗环境、医患关系微妙、患者对医疗意外缺乏理解及承受能力有限等诸多因素有关[1]。由于剖宫产技术水平的提高，术中及术后出现并发症较少，一些产妇及家属片面认为剖宫产术比较安全。然而，再次剖宫产不仅让患者承受比阴道分娩更大的手术风险，如麻醉意外、术中大出血、羊水栓塞等，还因为在前次剖宫产后可能出现严重粘连，再次剖宫产后可能发生更加严重的粘连，日后如再有盆腔手术，手术的难度更大。与再次剖宫产相比，阴道试产可避免再次手术给患者带来的危险性及并发症，如出血、感染、静脉血栓栓塞，再次妊娠造成的前置胎盘、侵入性胎盘，子宫痉挛和围产期子宫切除等；而且阴道试产成功的孕妇产后恢复快，住院时间缩短，减轻了患者的手术痛苦和经济负担，与剖宫产儿相比阴道分娩儿在分娩过程中经阴道挤压，避免了大量肺液潴留所致的湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征等并发症[2]，大量的临床已经证实二次剖宫产术中出血量明显高于阴道分娩和首次剖宫产，产妇病死率相当于正常产的2-4倍或更高，其新生儿病死率也明显高于后者[3]。因此，应尽量降低二次剖宫产率，严格控制首次剖宫产指征，鼓励前次子宫下段横切口剖宫产者阴道试产。
　　一般认为前次古典式剖宫产再次妊娠者不宜试产，古典式剖宫手术宫体肌壁较厚，切口难以对合拉紧，又容易止血不全，加之产后肌壁缩复作用明显，切口愈合受影响较大。组织学研究发现子宫体部疤痕呈大量结结缔组织结构，血管不易发生透明样变，故不宜试产[4]。近年来，绝大部分剖宫产均选择子宫下段横切口，由于切口沿肌纤维走向钝性扩大，对肌肉损伤小，且下段肌层薄，缝线易拉紧，切口对合好，愈后形成疤痕少；且在临床实践中我们发现进行再次剖宫产时也发现子宫下段切口疤痕不明显，弹性较好。前次剖宫产手术指征 前次剖宫产为相对适应证者，试产成功率高。有资料证明只要前次手术指征不复存在，就可以试产，并有希望获得成功。前次剖宫产切口部位与缝合技术也于再次分娩时分娩方式的选择有影响，尽管剖宫产后再次妊娠可以试产，但剖宫产后再次妊娠的子宫毕竞有疤痕裂开的潜在危险，疤痕子宫能否破裂，关键在于疤痕的愈合情况，影响疤痕愈合的因素有几种：a. 切口部位：下段横切口优于体部纵切口，而下段横切口位置的高低与愈合有关。子宫峡部组织和子宫体部相似，以肌组织为主，愈合能力较好。子宫颈部组织以纤维组织为主，肌细胞只占10%，如切口过低选在宫颈处则愈合能力差，局部血运受限，易于感染坏死，甚至切口裂开致术后大出血，因此切口最佳位置是子宫峡部。b. 缝合技术：如把肌层连同腹膜层一起缝合，则切口愈合最差。切口缝合过密，缝线过多，也可形成异物反应，切口易撕裂出血，反复缝合同样会影响切口愈合。c. 术时感染及病理产褥影响疤痕愈合。以上提示我们在剖宫产术中，在手术时机、切口选择、缝合技术及手术前后护理需要认真负责，密切观察，操作一丝不苟。因此，我们认为子宫下段剖宫产术后两年以上再孕，无明显头盆不称或胎头位置异常，原来指征已不存在，又未出现新的手术指征，胎儿体重不大（估计胎儿体重不大于3500g），医院手术条件良好，可以做好充分的术前准备，可在严密观察下试产。另外，剖宫产的新生儿更应加强护理，以尽量避免婴儿天折而再次妊娠。试产前准备随时手术、输血和和抢救条件，试产期间要严密观察产程，严密观察宫缩强度、产程进度、胎心变化，密切注意子宫切口处有无压痛，及时发现子宫先兆破裂征象，尽量缩短第二产程，应以阴道助产手术及时结束分娩，避免第二产程子宫强烈收缩而致子宫疤痕破裂，禁止加腹压以防子宫破裂，尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道助产指征 试产过程中如果出现产程进度缓慢、胎儿宫内窘迫或先兆子宫破裂等异常情况时急诊剖宫产。不同意试产或无阴道试产指征者均择期再次剖宫产。作者通过临床观察认为，本组病例中仍有76例产妇试产成功，且无一例产科并发症。通过一对一全程陪伴分娩，这一产时适宜技术的实施，给更多的瘢痕子宫再次妊娠的产妇以试产的机会，从而提高了阴道分娩率。
　　总之，疤痕子宫妊娠再次妊娠分娩方试的选择，要从多方面综合考虑，认真评估。严格掌握阴道试产的条件，保障母儿的共同安全。阴道分娩具有一定的风险，但并非所有的疤痕子宫妊娠都是剖宫产的绝对指征，严格掌握疤痕子宫阴道分娩的适应证和禁忌证，对于可能阴道分娩的孕妇，做好心理指导，增强患者的信心，使其摒弃“一次剖宫产，次次剖宫产”的旧观念，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，经临床医生与孕妇相互沟通并使孕妇同意，由有经验的医生负责观察，及时发现异常，进行相应的处理，既避免了再次手术给患者带来的创伤和痛苦，又降低了剖宫产率。国内外文献报道剖宫产后阴道试产成功率为60%-80%。前次剖宫产术式为子宫下段横切口者子宫破裂机率仅为0.1%-1.5%。许多大型病例系列研究证实疤痕子宫再次妊娠阴道分娩是相对安全的；笔者相信通过产科医生和产妇及全社会的努力，疤痕子宫的再次剖宫产率是可以降低的。
　　参考文献
　　[1] 黄磊.剖宫产术后再次妊娠208例分娩方式临床分析[J].医学临床研究，2008，25（3）：551-552
　　[2] 刘素芳，李力.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题[J].中国妇幼保健，2008，23（6）：869-870
　　[3] 殷善巧,疤痕子宫再次妊娠不同分娩方式的临床比较（附210例报道）,中国医药指南[J],2009,7（9）:65-66
　　[4] 庄依亮.现代产科学（第二版）[M].科学出版社，2009，ISBN 978-7-03-023444-5

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