经口咽经后路联合手术治疗寰枢椎脱位的手术配合

来源:用户上传      作者: 刘康菊 赵琴

　　【摘要】目的:探讨经口咽入路齿状突磨除联合经后路枕颈融合术治疗寰枢椎脱位的手术配合。方法：总结2009年10月~2010年10月间我院脊柱外科收治的12例寰枢椎脱位伴齿状突型颅底陷入患者。所有病例均在显微镜直视下经口腔咽部入路切除齿状突加枕颈融合。结果:经过细致的手术配合，所有手术均顺利完成。结论:经口咽入路齿状突磨除联合经后路枕颈融合术是一种安全、有效地治疗寰枢椎脱位的手术选择。配合手术医生实施个性化手术方案，医护默契配合，严格操作规范是确保手术顺利的保障。
　　【关键词】经口咽经后路联合手术；寰枢椎脱位；颅底陷入；手术配合
　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0182-01
　　颅底陷入是寰枕区畸形中最常见的一种，一般认为颅底陷入是先天性畸形，多数病人为青壮年，病情进展缓慢，呈进行性加重，常见的临床症状有颈部疼痛、活动受限等神经根刺激症状，诊断时可以依据影像学检查及脑、延髓、脊髓和神经的受压症状综合决定。在有明显的神经系统症状和体征时，才需要手术治疗。手术治疗目的是解除对小脑、延髓和脊髓的压迫。
　　寰枢椎脱位伴齿状突型颅底陷入患者的延、脊髓所受压迫主要是来自腹侧面，即向后移位的枢椎齿状突，影像学检查可以明确显示来自前方的压迫造成延、脊髓向后成角。临床上以锥体束损害明显，此时行后路减压往往无明显效果，可经前入路行减压术，一般经口腔咽部入路腹侧减压可取得良好的效果。部分病人寰枕区存在先天畸形及寰枢椎关节不稳定，在行前路减压术后稳定性更差，必要时需将寰枢椎与枕骨行融合术。
　　经口腔入路抵达颅颈结合部治疗腹侧硬膜外脊髓压迫症于1919年由Kanavel最先描述应用[1]。经口咽入路齿状突磨除联合经后路枕颈融合术具有减压彻底、固定牢固的特点，此手术操作复杂、疗效满意[2-4]。我院近期采用该手术方法治疗寰枢椎脱位伴齿状突型颅底陷入12例，经过细致的手术配合，手术均顺利完成。现将手术配合报告如下。
　　1术前准备
　　1.1术前访视：寰枢椎脱位伴齿状突型颅底陷入的患者多因神经受压而出现肢体麻木、疼痛、肌萎缩、腱反射减低等，亦可出现第9~12对颅神经受累，个人严重者可累及第5、7、8对颅神经，局部脑组织受累可以有颈髓、延髓及小脑受压迫、牵拉，可出现不同程度感觉及运动障碍等症状。心理压力往往高于一般疾病患者，疼痛的折磨及对预后的担心、心理负担较重，手术室护士陪同麻醉医师在术前一天常规访视患者，了解患者病情及一般情况，详细介绍手术室环境、设备、手术方式及注意事项等，特别介绍以往成功病例，使患者做好充分的心理准备接受手术，增强其信心并主动配合手术。
　　1.2器械物品的准备：常规后颅窝及上颈髓手术器械加显微外科手术器械，可弯曲的经口气管插管、McGarver或Crockard牵开器、单极电刀、双极不粘电凝镊、电磁刀、气动磨钻、手术显微镜，各种摆放体位的体位架等。
　　1.3手术间及仪器的准备：在百万级专用手术间进行，室温22～25 ℃，湿度50～60%，C 型臂X线机、麻醉机、各种监护仪、吸引器等合理放置，术前对仪器及所有物品进行全面检查，确保仪器在功能状态。
　　2术中配合
　　2.1巡回护士的配合：（1）认真核对患者、检查病历、影像学资料、各项检验报告等是否齐备。（2）常规开通2条浅静脉通路，以保证术中及时的输液、输血和用药。（3）协助麻醉医师行气管插管麻醉。（4）合理安置体位，一般先行经前路手术，患者仰卧位，头钉固定，患者平卧，两手臂自然伸直，置于身体两侧，固定在托手架上，配合手术医生将手术床置于适当高度，置入合适的开口器和压舌板，充分暴露手术野。前路手术完毕后配合手术医生将患者立即改为俯卧位，将俯卧位垫置于手术床上，患者俯卧于垫上，变换体位过程中始终保持轴位翻动，髂前上棘等骨性突出部位予以减压贴贴附，双手臂向前屈曲，置于头的两侧并固定。（5）手术过程中巡回护士应严密观察患者的血压、脉搏、尿量及肢端情况，保持输液通畅和电刀、电磁刀、电凝镊及吸引器等功能完好状态，随时提供临时所需各种器材及物品，协助术中“C”形臂X线机检查，保证手术的顺利进行。（6）手术完毕，协助包扎伤口，撤除一切用物，协助护送患者返回麻醉监护室。
　　2.2器械护士的配合：（1）因该手术相对复杂，术中需变换体位，重新消毒、铺单、切口大、位置深，所以器械护士应提前10～15min洗手上台，整理器械台后与巡回护士共同认真清点器械、纱布、棉片、缝针等术中用物。（2）器械物品摆放：由于该手术术式复杂，器械种类较多，因此需分门别类摆放，做到稳、准、快，忙而不乱的配合手术。（3）前路手术的配合：配合手术医生予以术区消毒、铺巾后，开口器撑开口腔，翻起软腭暴露切开咽后壁，分离深部肌肉，电磁刀切除增生结缔组织，气动磨钻小心磨除枢椎齿状突，术野止血、清点用物后逐层缝合。（4）后路手术的配合：后正中切口进入，剥离椎体周围组织暴露枕骨鳞部及第1-3颈椎侧块，钉-棒系统融合枕颈，连接横杆，术野止血、清点物品，逐层缝合。（5）在手术过程中，器械护士应对整个手术程序及特殊器械的用途比较熟悉，精力集中才能稳、准、快的配合手术，还应保持器械台的干燥、清洁，随时擦净器械上的血迹，以减少细菌繁殖。
　　3讨论
　　我们体会到：（1）正确的体位是手术成功的关键之一，经前路和后路手术的体位各有特点，咽后壁硬性突起为寰椎前结节，术中易于辨识；而后路手术俯卧位时，必须保证患者轴性翻身。（2）通畅的静脉通路是手术成功的保障，前后联合入路手术创伤大、出血多、时间长，及时的输液、输血、补充血容量，保证有效循环血量才能保障患者的安全，确保手术的顺利进行。（3）脊柱外科特殊器械较为复杂，手术护士应熟悉特殊器械的用途和内固定器材的型号及相应配套器械的使用方法，并且还要熟悉胸科器械的用途，熟悉整个手术的步骤，才能做到与手术医生配合默契，确保手术顺利完成。（4）严格的无菌操作是预防术后感染的重要因素，参加手术人员应严格执行无菌操作，严格控制参观人数，在洁净手术间进行，最大限度减少感染机会。
　　参考文献
　　[1]Kanavel AB, Bullet located between the atlas and the base of skull. Technique for removal through the mouth. Surg Clin, 1919, 1:361-366
　　[2]Stuaffer ES. Open mouth and transmandibular approaches to the cervical spine. In sherk HH, ed. The cervical spine: atlas of surgical predures. Philadelphia: JB Lippinincott, 1994, 79-91
　　[3]艾福志, 尹庆水, 王智运, 等. 经口咽前路寰枢椎难复位钢板内固定的外科解剖学研究. 中华外科杂志, 2004, 42: 1325 1329
　　[4]水涛, 李捷, 高永中. 经口入路颅颈交界区的显微外科解剖. 中华显微外科杂志, 1997, 20:48- 52

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