内窥镜辅助复位内固定治疗下颌角骨折的临床研究

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　　【摘要】 目的 探讨内窥镜技术在手术切开复位内固定治疗下颌角骨折中的应用。方法 34例(37侧)下颌角骨折患者中,22侧单线不利型骨折,13侧复杂性骨折,2侧粉碎性骨折。术中经口内入路,在内窥镜监视下复位移位的骨折段,并在外斜线上方和采用穿刺套管或侧壁电钻在下颌下缘处固定一个小型钛板。结果 34例(37侧)下颌角骨折,在内窥镜辅助下完成手术复位和内固定。术后除粉碎性骨折外,所有患者均实现解剖复位。术后复查与随访骨折复位固定良好、无并发症。结论 经口内入路内窥镜辅助手术复位和小型钛板两板固定临床可用于沿外斜线单板固定稳定性不足的下颌角骨折,如不利型的单线骨折、复杂性骨折、具有严重移位的骨折等;该手术方式具有微创和美观等优点。
　　【关键词】 下颌角;骨折;坚固内固定;内窥镜
　　
　　Clinical research of endoscopy-assisted open reduction and internal fixation for the management of mandibular angle fractures
　　
　　WANG Yu-liang,JIANG Hai-ming,ZHANG Xiao-ming,et al.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603,China
　　【Abstract】 Objective Management of mandibular angle fractures was often challenging.The report was to describe the application of endoscopy in the open reduction and rigid fixation by the transoral approach for the management of mandibular angle fracture when the Champy technique was not indicated.Methods A series of 34 patients with 37 sides of serious mandibular angle fractures was admitted for endoscopy-assisted surgery,of which 22 sides were unfavorable fractures with one fissure,13 sides were complicated fractures,and 2 side was comminuted fracture.Monocortical fixation by the transoral approach was performed with one minipalte at the superior border of the mandible medial to the external oblique line and one miniplate at the inferior border with the aid of a percutaneous trocar.Results Adequate anatomic reduction and pretraumatic occlusion were achieved under the supervision of endoscope with intermaxillary fixation except one patient who achieved functional reduction.The physical examination and radiological imaging demonstrated no infection,nerve deficiency,malocculsion or other complications.Conclusion The endoscopy-assisted open reduction and two rigid fixation with miniplates by the transoral approach prove to be a reliable surgical method for the management of unfavorable,severely dislocated,or complicated mandibular angle fractures when the Champy technique is not indicated.The technique has the advantage of minimally invasive surgery.
　　【Key words】Mandibular angle; Fracture; Rigid internal fixation; Endoscopy
　　
　　经口内入路应用小型接骨板沿下颌骨外斜线张力带单板高位固定,只适用于有利型和轻度移位的下颌角骨折;而对不利型骨折、严重移位或粉碎性下颌角骨折等稳定性不足的患者,需经口外入路于外斜线上方和下颌下缘处双板固定[1-4]。结合国内外应用内镜技术的经验,我科2006年1月至2009年1月对34例稳定性不足的下颌角骨折患者,经口内入路在内窥镜辅助下手术治疗,实现微创、美观和骨折复位与良好的初期稳定性。
　　1 资料
　　1.1 一般资料 34例下颌角骨折患者年龄为18~57岁(平均32岁),男23例,女11例。致病原因为交通事故伤26例,工伤4例,体育运动伤3例,拳击伤1例。患者骨折至手术治疗的时间为4~20 d(平均7 d)。
　　参照张益等的分类[5],34例(37侧)下颌角骨折中,22侧为单线不利型骨折,13侧为复杂性骨折,2侧为粉碎性骨折。其中31侧骨折段有明显的移位;12例患者合并颌面部其他部位骨折患者。
　　1.2 技术路线 内窥镜与内固定材料:应用Stryker公司生产的颞下颌关节内窥镜及配套设备;慈北口腔器械有限公司设计钛金属制成的小型接骨板与螺钉;内固定动力系统等。其中,小型接骨板厚度为1.0 mm,板孔直径2.0 mm,长度为四孔至七孔,选用直形与弧形;螺钉为直径2.0 mm,长度5.0 mm的预攻螺钉。
　　手术方法:术前临床检查、全景片和颌面部CT扫描及三维重建,明确骨折线的位置、数目和骨折的移位程度后行颌间弹性牵引。15例患者鼻腔插管全身麻醉,19例局部麻醉。手术切口设计在下颌支前缘中点始向下,沿外斜线至下颌龈颊沟止于下颌第一磨牙远中。切开黏膜、肌层及骨膜,并翻瓣,显露下颌角及下颌支后缘及下缘,并用拉钩向外牵拉。关节内窥镜由切口处进入手术操作空间,生理盐水冲洗保证手术野清晰观察骨折的移位和复位情况。骨折线复位后,颌间结扎并经口内切口在外斜线上方钻孔固定一小型板。15例患者经穿刺套管完成下颌下缘处固定,19例患者应用侧壁电钻完成固定。术后常规行颅颌绷带加压包扎;8例患者颌间弹性牵引;10~14 d 后行被动性张口锻炼。

　　1.3 复查与临床随访 本组34例患者,术后7 d行影像学复查;并定期随访行临床检查与影像学复查。
　　2 结果
　　2.1 治疗结果及随访情况 本组共34例下颌角骨折患者,均在关节镜辅助下应用小型接骨板行外斜线上方及下颌下缘处的两板固定。34例(37侧)下颌角骨折中,22侧为单线不利型骨折,13侧为复杂性骨折,2侧为粉碎性骨折。其中31侧骨折段有明显的移位;12例患者合并颌面部其他部位骨折。其中16侧下颌角骨折累及第三磨牙,8例患者复位前拔除了位于骨折线上的第三磨牙。手术中无明显出血、神经损伤、器械折断等并发症。除少数患者,特别是2例粉碎性骨折患者和骨折时间较长的4例患者,复位、固定时间较长外,一般手术约为40~55 min。
　　术后所有患者创口均一期愈合,面颈部无明显肿胀、创口感染、神经损伤等不良并发症发生。临床检查见咬合关系良好、面部对称、张口度正常、面部无明显瘢痕;影像学复查显示移位的骨折段复位,小型接骨板与螺钉无移位及松脱。随访9~30个月(平均18个月),未见不良并发症。
　　2.2 不良反应 34例患者中9例患者术后出现开口型偏斜,后经张口锻炼2周后恢复正常。8例患者术后咬合关系轻度异常,经颌间牵引后恢复。7例患者术前下唇麻木,3个月后麻木感消退。
　　3 讨论
　　由于下颌角区骨质薄弱、阻生第三磨牙的存在等因素的影响[6,7],下颌角骨折发生率较高,约占下颌骨骨折的20%到43%[8,9]。1976年Champy提出下颌骨骨折理想固定路线,主张应用小型接骨板沿下颌骨外斜线的张力带单板固定治疗下颌角骨折。目前该术式已经成为治疗简单的、非粉碎性下颌角骨折的首选方法[10]。
　　术后感染和牙合干扰是下颌角骨折术后的常见并发症,其发生与骨折固定的稳定性及是否同期拔牙有关[1]。许多研究认为,下颌角骨折采用小型接骨板沿张力带固定的稳定性不足,只适用于有利型和轻度移位的骨折;而不利型骨折、严重移位的或者粉碎性下颌角骨折应增加下颌下缘固定以增强其术后稳定性。Schierl等[4]认为小型接骨板单板固定手术创伤小、效果良好,适用于大多数下颌角骨折患者;但具有严重移位或者伴有感染,以及陈旧性、粉碎性、无牙颌下颌角骨折等更应强调坚固内固定术后的稳定性,是两根小型板坚固内固定技术的适应证。张益[1]认为下颌角骨折采用小型接骨板张力带固定的稳定性不足,只适用于有利型和轻度移位的骨折,不利型和严重移位的骨折应增加下缘固定。为保证骨折固定术后的初期稳定性,本组病例应用小型接骨板在外斜线上方和根尖下近下颌下缘处各固定一板以保证固定的稳定性。应用小型接骨板沿下颌骨外斜线的张力带单板固定治疗下颌角骨折经口内入路即可完成,而两板固定一般需经口外入路。口外切口手术较口内入路创伤大、不利于患者咀嚼功能恢复,并在一定程度上影响患者面容美观。
　　本组病例34例患者由于下颌角骨折类型与特点复杂,手术设计应用小型接骨板分别在外斜线上方和近下颌下缘处各固定一板,实现两板固定以保证固定的稳定性。为尽可能减少手术创伤、保存功能和面容美观,手术中经口内切口内窥镜监视下实现骨折的复位及坚固内固定。手术中内窥镜监视清晰显示出骨折段的移位程度、下颌下缘与下颌后缘的连续性、复位的程度以及小型接骨板的理想位置;并且不影响美观,创伤小,有利于术后咀嚼功能的恢复。对拔除的第三磨牙,术中严密关闭拔牙创口,防止骨折断端继发感染。
　　由于术中视野的限制,该手术方式与传统手术相比较具有一定的难度。采用穿刺套管完成固定的患者而言。沿外斜线固定的小型接骨板不需要面颈部切口,经口内切口即可完成;而固定在下颌下缘处的小型接骨板需要附加面部皮肤的小切口,并经此穿刺。一般在骨折线上沿皮纹选择面部皮肤小切口,并使之位于小型接骨板理想位置相对应的皮肤上。而应用侧壁电钻的患者,只需注意骨折的复位程度和小型接骨板的位置。手术中内固定前进行一般可行颌间固定,并注意保证恢复下颌骨的连续性实现解剖复位和恢复患者原有的牙合关系。由于应用小型接骨板单皮质螺钉固定,螺钉不会损伤下牙槽血管神经束,但必须注意小型接骨板的位置和钻孔时的深度。此外,术中操作必须轻柔、仔细,防止螺钉与内固定器械的折断。
　　根据我们的经验,内窥镜辅助手术复位两板固定治疗下颌角骨折临床适用于沿外斜线单板固定稳定性不足的新鲜骨折患者,如不利型的单线骨折、复杂性以及具有严重移位的下颌角骨折等。此类骨折为保证术后的初期稳定性,至少需要两板固定;特别是对面容要求较高,不希望术后面颈部遗留瘢痕的患者。但对粉碎性骨折和陈旧性骨折,内窥镜辅助手术具有一定的难度。
　　参考文献
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