急诊内镜取除食管异物48例临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨急诊内镜治疗食管异物的可行性和如何提高成功率。方法 对我院48例急诊内镜取食管异物的资料作一回顾性分析。结果 45例异物成功取出,2例钳碎后进入胃内,1例失败,转上级医院诊治,总成功率为97.9%。结论 急诊内镜取食管异物安全可靠,成功率高,应作为食管异物的首选治疗方法。
　　【关键词】食管;异物;胃镜
　　
　　In the emergency medical treatment the mirror takes eliminates the esophagus foreign matter 48 example clinical analyses
　　
　　Nie Dao-hong.Jiangsu Province Yangzhong Chinese medicine hospital digests the internal medicine department,Yangzhong 212200,China
　　
　　【Abstract】 Objective How discusses in the emergency medical treatment the mirror treatment esophagus foreign matter feasibility and to raise the success ratio.Methods The mirror takes the esophagus foreign matter to my courtyard 48 example emergency medical treatments in the material to make a review analysis.Results 45 example foreign matter success takes out,after 2 example pliers broken,enters in the stomach,1 example defeat,transfers the higher authority hospital diagnosis,the total success ratio is 97.9%.Conclusion In the emergency medical treatment the mirror takes the esophagus foreign matter safely reliable,the success ratio is high,should take the esophagus foreign matter the first choice method of treatment.
　　【Key words】Esophagus; Foreign matter; Gastroscope
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.64
　　作者单位:212200江苏省扬中市中医院消化内科
　　
　　食管异物为临床常见急症之一,患者因此进食困难,严重者甚至危及生命,必须及时诊治。随着内镜技术和器械的不断发展,内镜下异物取出术已成为治疗的首选方法[1],本院2003年1月至2008年12月间行内镜下食管异物取出术48例,取得了较好的治疗效果,现报道如下。
　　1 临床资料和方法
　　1.1 一般资料 48例食管异物患者中,男36例,女12例;年龄19~72岁,平均43.6岁;异物包括鱼刺、鸡鸭骨、食团、假牙等;异物吞入时间0.5~10 h。
　　1.2 内镜及附件 潘太克斯150-C电子胃镜,钳取异物器械根据异物的大小和形状而定,选择普通活检钳、鼠齿钳、鳄口钳、四爪钳、圈套器等。
　　1.3 方法 术前详细了解吞入异物的时间、性质、形状和数量等,同时进行胸部X线透视,以确定异物部位及与周围器官的关系,排除消化道穿孔。胃镜治疗均于患者入院后1 h内进行,术前取得患者的知情同意;口服盐酸利多卡因胶浆,使咽喉部松弛,对无法配合的患者选用静脉麻醉。患者取左侧卧位双腿弯曲,上肢放在胸前,全身肌肉放松,口含牙垫。术中循腔进镜,见到异物停止进镜,根据异物形状、大小选择适合的附件套取异物。
　　2 结果
　　胃镜检查发现异物的种类为鱼刺32例、鸡鸭骨8例、假牙2例、食团3例、果壳3例。嵌顿的位置:食管上段30例,食管中段13例,食管下段5例。异物取出得到成功率:45例异物均顺利取出,2例异物在食管捣碎后掉入胃腔内,1例失败,转上级医院诊治,总成功率为97.9%,无出血、穿孔等并发症。
　　3 讨论
　　上消化道异物为临床常见急症,在内镜下钳取异物既简单又安全,且成功率高,并发症少,无需住院治疗,已成熟在临床上应用。异物对人体的影响主要取决于异物的性质、形状、大小以及异物滞留的部位,小而光滑的异物可产生异物感,大且锐利异物除可引起梗阻、损伤消化道黏膜外,甚至导致出血、穿孔等并发症。以往食管异物的取出主要靠外科开胸手术,随着消化内镜的发展,内镜下取异物已成为治疗食管异物的首选方法。
　　经内镜取食管异物难度主要在于异物边缘锐利、体积大、特别长及不配合,异物通过消化道狭窄部(尤其是咽部)困难易造成管壁的损伤出血甚至穿孔等。本组患者均为成人,除2例不能合作需全麻下进行外,余46例均在清醒状态下完成治疗。食管异物嵌顿时间不宜过长,过长会导致较多并发症,同时胃镜取异物成功率也下降。嵌顿时间在48 h以上的要考虑手术,防止黏膜水肿、糜烂,取出后发生大出血、穿孔等,故内镜取异物应在吞服异物后短时间内进行,尤其是有毒或锐利异物更应及早急诊试取,以免引起中毒、穿孔和出血等并发症。本组患者除2例在吞服异物后10 h就诊外,其余46例均在1 h内就诊,为及时处理争取了宝贵的时间。一般有异物吞入史者,常规进行X线检查是必不可少的,尤其是金属类异物,凭此即可判定位置。由于钡剂造影会延迟急诊胃镜检查时间、干扰胃镜检查而使异物试取复杂化,同时高张对比造影剂一旦误吸入肺可致急性肺水肿[2],同时钡剂可导致视野不清,需反复注水冲洗,增加患者的痛苦和胃镜操作难度,因此不主张进行钡剂等造影检查。另外即使是X线透视未见异物者,也应立即胃镜检查,不能择期等待。曾有报道4例患者因鱼骨嵌顿于食管,未及时就诊而导致鱼骨穿破主动脉,形成食管主动脉瘘而手术[3]。
　　食管内异物嵌顿在上段食管颈部狭窄处最多,上胸段次之,发生在食管下段者最少;颈段食管异物多为锐利异物,以鱼刺最多;本组有28例鱼刺位于食管颈段。食管中段异物常位于主动脉弓水平,如刺入过深,时间过长,则易造成致命性食管主动脉瘘合并大出血。本组有4例鱼刺和3例鸭骨位于食管中段,但刺入不深,用鼠齿钳、鳄口钳后顺利取出,无出血并发症。食管下段异物以食团多见,常存在吻合口狭窄、癌症等基础疾病,因此在未明确食管下段解剖时,应避免盲目把异物推入胃内,可用四爪钳取出或捣碎后推入胃内。本组2例食团位于食管下段,用四爪钳捣碎后直接掉入胃内。为了预防食管穿孔的出现,对于嵌顿于食管的鱼刺等尖锐异物,发现后不要急于钳取,应先仔细观察嵌顿情况及黏膜破损情况,确定可否试取,然后暴露近侧尖端,再钳夹尖端,设法使异物尖锐处从刺入组织中解脱出来,调整异物使尖端向下,异物长轴与胃镜保持平行后退镜。操作时应谨慎小心,切忌粗暴强取,否则有可能造成穿孔。
　　食管异物处理应该遵循最低风险原则,异物取出后须插内镜观察,确认有无黏膜损伤,数小时、数天内要严密观察有无出血、溃疡、穿孔等并发症的发生[4]。本组无明显并发症,笔者认为内镜医师必须术前严格把握适应证,充分影像学检查后,确定胃镜治疗的可能性。对异物刺入食管壁内深且固定、食管异物嵌顿时间长、穿孔风险很大者,仍需考虑外科手术。
　　参考文献
　　[1] 许文安,汪芳裕,刘炯,等.内镜取上消化道异物体会.中华消化内镜杂志,2009,26(6):329.
　　[2] Mosca S.Management and endoscopic techniques in cases of ingestion of foreign bodies.Endoscopy,2000,32:323-333.
　　[3] 程德志,孙成超,林超西,等.食管异物并主动脉食管瘘四例治疗体会.中华外科杂志,2006,44(14):1002.
　　[4] 于中麟.消化内镜诊断金标准与操作手册.人民军医出版社,2009:128-130.

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