48例新生儿发生气胸的危险因素分析

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　　【摘要】 目的 探讨新生儿发生气胸的危险因素。方法 回顾性分析2246例新生儿中48例发生气胸患儿的临床资料， 对新生儿发生气胸的危险因素进行分析。结果 48例气胸患儿45例治愈， 3例死亡。发生气胸患儿性别与未发生气胸新生儿比较差异无统计学意义（P>0.05）;发生气胸患儿胎龄、体重、分娩方式、产时窒息复苏情况、机械通气情况及新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、胎粪吸入综合征（MAS）、肺炎发生情况与未发生气胸新生儿比较差异具有统计学意义（P<0.05）。气胸发生与性别无关， 早产、低出生体重、剖宫产、肺炎、NRDS、MAS、产时窒息复苏、机械通气是发生气胸的主要危险因素。结论 新生儿气胸主要发生于早产新生儿， 低出生体重、肺炎、NRDS、MAS、机械通气、产时窒息复苏、剖宫产与气胸的发生密切相关， 因此在早期新生儿治疗护理中重点关注有上述危险因素的新生儿， 及早发现气胸， 早期干預治疗。
　　【关键词】 早期新生儿;气胸;危险因素
　　【Abstract】 Objective   To discuss the factors for pneumothorax in neonates. Methods   The clinical data of 48 children with pneumothorax in 2246 neonates were retrospectively analyzed， and the risk factors of pneumothorax in neonates were analyzed. Results   Of 48 neonates with pneumothorax， 45 cases were cured and 3 cases died. There was no significant difference between the sex of pneumothorax neonates and that of non-pneumothorax neonates （P>0.05）. There were significant differences in gestational age， weight， mode of delivery， resuscitation of asphyxia during delivery， mechanical ventilation， neonatal respiratory distress syndrome （NRDS）， meconium aspiration syndrome （MAS） and pneumonia between pneumothorax and non-pneumothorax neonates （P<0.05）. Pneumothorax is not related to gender. Premature birth， low birth weight， cesarean section， pneumonia， NRDS， MAS， snoring resuscitation， and mechanical ventilation were the main risk factors for pneumothorax. Conclusion   Neonatal pneumothorax mainly occurs in premature neonates. Low birth weight， pneumonia， NRDS， MAS， mechanical ventilation， asphyxia resuscitation during delivery and cesarean section are closely related to the occurrence of pneumothorax. Therefore， in early neonatal care， attention should be paid to neonates with the above risk factors， and giving them early detection of pneumothorax， early intervention and treatment.
　　【Key words】 Early neonatal; Pneumothorax; Risk factors
　　新生儿气胸是新生儿危急症， 发病率为1%～2%， 或更高[1-3]， 发病急， 进展快， 死亡率较高[4]， 因此早期识别气胸发生、及早干预治疗对降低该病的死亡率至关重要。本研究主要对本院2015年1月～2017年12月收治的2246例新生儿中48例发生气胸患儿的临床资料进行回顾性分析， 对新生儿发生气胸的危险因素进行探讨分析， 以利于早期识别新生儿气胸， 早期干预治疗。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 回顾性分析2015年1月～2017年12月本院新生儿科收治的2246例新生儿中48例（2.14%）发生气胸患儿的临床资料， 男31例， 女17例， 胎龄32+1～41+3 周， 出生体重1.75～4.20 kg， 入院日龄15 min～9 d。发生气胸患儿出生情况见表1。
　　1. 2 诊断标准 气胸诊断标准[4]：①临床有呼吸困难、气促、呻吟、发绀、烦躁不安或查体发现一侧或双侧胸廓隆起， 呼吸运动减弱、呼吸音减低、心音遥远或移位， 心率增快或减慢;②X线片检查提示肺边缘之外见无肺纹理的空气透亮带。X线胸片检查为诊断必备标准。
　　1. 3 临床表现 42例患儿于本院产科出生， 6例患儿由基层医院转入。7例无临床表现， 仅胸片检查提示气胸;41例有气促表现， 其中35例有发绀， 38例有呻吟、三凹征， 听诊呼吸音减低。出生时窒息复苏15例， 羊水污染胎粪吸入13例， 应用呼吸机辅助通气中呼吸困难突然加重8例， 其中经鼻持续气道正压通气（NCPAP）辅助通气3例， 气管插管机械通气5例。X线检查单侧气胸37例， 其中右侧30例， 左侧7例， 双侧气胸11例;肺压缩<30% 16例， 30%～60% 21例， >60% 11例。 　　1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 治疗与转归 48例患儿均给予治疗原发病及镇静、保暖、预防出血、抗感染、维持内环境稳定、心电监护等常规治疗。48例气胸患儿45例治愈， 3例死亡。16例肺压缩面积<30%患儿， 包括其中7例无临床症状患儿采用保守治疗， 气胸吸收;21例肺压缩30%～60%患儿中12例保守治疗， 7例胸腔穿刺放气治疗， 2例胸腔闭式引流， 其中1例家属放弃治疗， 放弃治疗患儿合并大面积脑室内出血随访死亡;11例肺压缩>60%患儿均给予胸腔穿刺闭式引流， 9例治愈， 2例死亡。2例死亡患儿中1例胎粪吸入综合征并发新生儿持续肺动脉高压死亡， 1例败血症合并感染性休克、肺出血死亡。
　　2. 2 危险因素分析 发生气胸患儿性别与未发生气胸新生儿比较差异无统计学意义（P>0.05）;发生气胸患儿胎龄、体重、分娩方式、产时窒息复苏情况、机械通气情况及NRDS、MAS、肺炎发生情况与未发生气胸新生儿比较差异具有统计学意义（P<0.05）。气胸发生与性别无关， 早产、低出生体重、剖宫产、肺炎、NRDS、MAS、产时窒息复苏、机械通气是发生气胸的主要危险因素。见表2。
　　3 讨论
　　任何原因引起肺泡过度通气， 肺泡内压增高或肺泡腔与间质产生压力阶差及邻近组织压迫， 都可导致肺泡组织破裂产生气胸 ， 常表现为突发的呻吟、气促， 或原发病不能解释的严重呼吸困难， 是新生儿期的急症和危重症[5]。近年来由于早产、极低出生体重、超低出生体重儿的增加及肺表面活性剂的使用、气管插管机械通气增多， 气胸发生较前增加。
　　本研究中新生儿气胸发生率为2.14%， 与报道基本一致。研究结果显示46例（95.8%）发生在生后早期（<7 d）， 2例（4.2%）发生较晚（≥7 d）， 气胸发生与性别无关， 早产、低出生体重、剖宫产、肺炎、NRDS、MAS、产时窒息复苏、机械通气是发生气胸的主要危险因素。
　　正常新生儿肺泡内压一般≤30 cm H2O （1 mm Hg=0.133 kPa）， 足月儿生后最初几次呼吸时吸气活动过强， 如第一次呼吸时的胸腔负压可达100 cm H2O ， 容易导致肺泡破裂， 产生气胸。剖宫产儿， 尤其是选择性无痛剖宫产儿[6]， 胎儿娩出迅速， 胸廓没有受到有效、缓慢、有节律的挤压， 胎儿气道内的液体不能在分娩过程中被有效挤出， 新生儿娩出时由于气道阻力增加和胸腔压力的急剧变化导致肺泡过度膨胀破裂而发生气胸。
　　NRDS、肺炎、MAS时均存在不均匀肺泡通气， 相对顺应性好的肺单位接受较多的肺通气， 易产生非常高的经肺压使肺泡破裂的机会增加;羊水、胎粪吸入及肺炎气道分泌物多时， 气道部分阻塞， 吸气时为主动过程， 气体容易进入气道， 呼气时为被动过程， 加上部分阻塞造成的活瓣效应， 肺内气体积聚， 易使肺泡破裂;同时在新生儿期， 由于肺泡间缺少侧孔使通气与肺通气肺泡间的气体难以均匀分布， 更进一步增加了气胸发生机会。
　　正压通气是及时建立有效呼吸保证复苏成功的关键。复苏时采用复苏气囊人工正压通气， 需在稳定吸气峰压（PIP）和呼气末正压（PEEP）， 保持在控制峰压下较长时间充分维持肺泡开放， 避免肺泡塌陷， 但人工复苏气囊正压通气常不能满足压力稳定性， 正压通气压力过高， 可导致肺泡破裂产生气胸。因此复苏过程中应注意产儿科配合， 注意复苏时压力不要过高， 推荐使用T-组合复苏器， 以保证在复苏过程中提供可控的PIP和恒定精确的PEEP。
　　机械通气是治疗新生儿呼吸系统疾病包括气胸的重要措施之一， 在治疗原发疾病时， 为了维持正常氧分压， 常需应用较高PIP和PEEP， 易使肺泡破裂， 形成气胸。周伟等[7]报道， PIP>25 cm H2O 者， 气胸发生率显著高于PIP>20 cm H2O 者。因此在机械通气时尽量采用低压力、低潮气量、低平均气道压的方式进行通气以减少气胸发生。近年来临床上常采用高频率、低通气压力和小生理解剖死腔的低潮气量通气的高频振荡通气模式， 可有效改善機体氧合， 且不增加气胸的发生。
　　综上所述， 新生儿气胸常隐匿于其他呼吸系统疾病中， 对临床出现突发呼吸窘迫或不能用原发病解释严重发绀的患儿要高度重视气胸的可能， 及时X线胸片检查明确诊断。低出生体重、肺炎、NRDS、MAS、机械通气、产时窒息复苏、剖宫产与气胸的发生密切相关， 因此在早期新生儿治疗护理中重点关注有上述危险因素的新生儿， 及早发现气胸， 早期干预治疗;尽量减少选择性的剖宫产， 合理选择呼吸机通气模式及通气参数， 降低气胸发生率， 从而降低新生儿死亡率。
　　参考文献
　　[1] 张书锋， 高晓群. 小儿外科危急症学. 郑州：河南医科大学出版社， 1996：181.
　　[2] Mikawa K， Nishina K， Takao Y， et al. Efficacy of partial liquid ventilation in improving acute lung injury induced by intratracheal acidified infant formula： determination of optimal dose and positive end-expiratory pressure level. Critical Care Medicine， 2004， 32（1）：209.
　　[3] Brunherotti MA ， Freitas Vianna JR ， Silveira CS . [Decrease of the occurrence of pneumothorax in newborns with respiratory distress syndrome through reduction of ventilatory parameters]. Jornal De Pediatria， 2003， 79（1）：75.
　　[4] Esme H， Dogru O， Eren S， et al. The factors affecting persistent pneumothorax and mortality in neonatal pneumothorax. Turk J Pediatr， 2008， 50（3）：242-246.
　　[5] 邵肖梅， 叶鸿瑁， 丘小汕.实用新生儿学.第4版.北京：人民卫生出版社， 2011：616-617.
　　[6] 黄小艺， 刘志伟. 早期新生儿病理性气胸的围生因素分析. 中华实用儿科临床杂志， 2012， 27（16）：1252-1254.
　　[7] 周伟， 张秀芳， 梁洪， 等. 新生儿机械通气并发气胸的特点及防治. 中国当代儿科杂志， 2001， 3（3）：285-286.
　　[收稿日期：2018-09-11]
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