跗跖关节骨折脱位的手术治疗
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【摘要】 目的 探讨跗跖关节骨折脱位的治疗、疗效。方法 对64例跗跖关节骨折脱位患者28例采取切开复位AO空心螺钉结合克氏针固定36例行闭合复位克氏针内固定。56例解剖复位,8例复位欠佳。结果 64例随访2~4年(平均3.3年)。56例获得良好的功能效果。8例出现创伤后关节炎,均伴有关节面的损伤,其中螺钉固定组3例,克氏针固定组5例。结论 跗跖关节骨折脱位后创伤性关节炎的发生与关节面的受损及复位的效果直接相关,切开复位AO空心螺钉结合克氏针固定与闭合复位克氏针内固定疗效无明显差异。
【关键词】骨折脱位;跗跖关节
跗跖关节是构成足部纵、横弓的重要解剖结构,使足成为具有弹性的“三足架”。除第1楔骨与第1跖骨组成浅平鞍状关节外,其余第2~5跖骨依次与第2、3楔骨和骰骨形成微动平面关节。它由跖背侧及跖骨间韧带连接,并为筋膜、肌肉和肌腱所增强,需有较强的暴力导致其骨折脱位[1]。临床处理时常由于认识不足,处理不当,影响治疗效果。
1 临床资料
本组64例,男34例,女30例,年龄18~73岁(平均37.6岁)。左足35例,右足29例。闭合性骨折脱位36例,开放性损伤28例,4例伴有严重足部软组织脱套伤。按照Quenu和Kuss方法进行损伤分类:同向性脱位28例,分离性脱位24例,部分脱位12例。18例伴有关节面的严重损伤。致伤原因:交通事故伤38例,高处坠落伤14例,重物压伤8例,跌、扭伤4例。
2 治疗方法
2.1 闭合复位克氏针固定的同时石膏外固定 闭合性损伤多先采用此法一般采用腰麻或全麻,取仰卧位。助手双手固定踝部行对抗牵引,术者双手紧握前足并沿纵轴及脱位方向牵引,牵开后一手维持,一手以手掌部向脱位的反方向加压复位。X线透视证实所有跗跖关节毗邻关系正常或移位<2 mm以及跖骨轴线对线良好或轻度不良,说明达解剖复位或几乎解剖复位。自跖骨头通过髓腔经跗跖关节向相对应的楔、骰骨钻入相应直径克氏针进行固定。同时予以石膏外固定。6~8周拆除石膏时拔除克氏针,开始进行功能锻炼。
2.2 切开复位AO空心螺钉结合克氏针固定 开放性损伤或骨折脱位严重,闭合复位困难时多采用此法。
手术在止血带下进行。根据波及跖骨的部位与数量于第1、2跖骨基底间、第3、4跖骨基底间或第5跖骨背侧作3~4 cm长纵切口。先复位第1跗跖关节,如有波及关节面的大碎骨片亦应复位,小的则予以清除[2]。组织分离中注意保护足背皮神经、腓深神经、足背动静脉及趾伸肌腱。由上述切口显露中足结构,检查跖跗关节骨折脱位情况,清除小碎骨及软骨片,进行轻柔撬拨,将第1跖楔关节及内侧楔骨和第2跖骨基底复位,满意后暂时以AO空心钉专用导针由第1、3跖骨近端背侧向第1、3楔骨穿入固定,由第1楔骨内侧向第2跖骨基底部穿入固定;通过外侧切口,将外侧柱向内上推挤复位,将4、5跖骨基底用克氏针或导针固定于骰骨。术中透视证实达解剖复位(完全恢复跗跖关节正常关系)或近似解剖复位(跗跖关节间移位<2 mm),选用φ4.0 mm的AO空心螺钉经导针固定中足内侧柱及中柱,中足外侧柱根据情况可选用克氏针或空心钉固定。注意中足中柱复位固定尤为重要,跗跖关节间隙应<2 mm。术后创腔置负压引流,伤口无张力缝合石膏托固定并消肿对症处理,,4周可扶拐患足部分负重,6周后完全负重,8周去除石膏并门诊拔除克氏针,3~4个月取出螺钉。上述固定时间及负重情况必须告知患者严格遵循。
3 疗效评定标准
本组64例随访2~4年(平均3.3年)。根据症状、足部X线片形态及功能情况,按优、良、中和差4级评定。优:足外形正常,活动范围正常,负重行走无不适,X线片显示正常。本组40例。良:足外形正常,足弓无改变,足活动轻度受限,不影响行走、工作,可进行适当的体育活动,X线片显示跗跖关节移位<2 mm。本组16例。中:前足增宽,足弓改变,活动受限,步态正常,负重行走可出现疼痛,不能参加体育活动,X线片显示跗跖关节移位3~4 mm。本组5例。差:前足明显增宽,足弓几乎消失,日常活动受限,负重行走疼痛,X线片显示跗跖关节移位≥5 mm。计3例。8例出现创伤后关节炎患者均存在关节面的损伤。其中3例来自AO螺钉固定组,5例来自克氏针固定组。其中36例闭合复位克氏针固定的同时石膏外固定组,优良30例,优良率83.3%,切开复位AO空心螺钉结合克氏针固定组,优良23例,优良率85.7%。比较二种治疗方法,闭合复位石膏外固定优良率略低一些,但二组差异无明显统计学意义(P>0.05)。分析创伤性关节炎与关节面的受损及复位效果的相关性发现:56例解剖复位3例发生创伤性关节炎,8例复位欠佳者出现5例,两者间差异有显著的统计学意义(P<0.05)。22例关节面受损者8例出现创伤性关节炎,42例关节面未受损者疗效均达优良,两者间存在显著性差异(P<0.01)。
4 讨论
跗跖关节位于前中足部,常规足正斜位X线片不易显示跗跖关节骨折脱位,容易漏诊,需结合小腿外旋60°位X线片甚至CT检查来明确诊断[3]。
4.1 治疗方法的选择 跗跖关节骨折脱位过去多采用手法牵引复位石膏外固定方法治疗,但在肿胀消退后易发生再移位,因此闭合复位后加用内固定的方法逐渐在治疗中得到广泛应用。过去的内固定方法主要有钢丝环扎和克氏针(螺钉)固定2种,经随访均可减少再移位情况的发生;也有人用圆棍滚推法进行整复,获得较满意的疗效[4]。
对于切开复位的做法现在仍存在争议,许多学者认为开放复位增加了感染的机会,加重了软组织创伤。而且跗跖关节间的微动对维持其解剖及功能至关重要,而AO螺钉的完全固定无法避免该点。同时内固定的取出浪费了人力、物力,增加了再手术的痛苦[5]。Sigrard等认为:闭合复位的缺点远远大于开放复位理论上会产生的并发症。闭合复位不确切,固定不牢固均会出现畸形、创伤后关节炎以致出现功能障碍等。Myerson等认为:AO螺钉固定后关节强直发生的可能性极小[6]。对跗跖关节骨折脱位均应作切开复位坚强内固定,以达到解剖复位,在较长随访时间里可取得良好的预后[7]。本组64例,闭合复位克氏针内固定36例,疗效优良30例。切开复位AO螺钉内固定28例,疗效优良24例。两者疗效之间的差别无显著统计学意义(P>0.05)。作者认为:治疗方案的选择应根据骨折脱位类型和损伤的具体情况而定。新鲜的闭合性损伤首选克氏针内固定并辅以石膏外固定;而第2跖骨与楔骨的榫眼结构的脱位或关节囊、韧带撕裂后嵌入脱位间隙经多次手法复位均未成功以及多个跖骨基底骨折,复位后缺乏相对应的稳定性易再移位的闭合性损伤应及早行切开复位,开放性损伤在彻底清创后立即切开复位,所以一味强调某一种治疗方法均有其片面性。
4.2 影响疗效因素 满意的疗效来自于完善的复位。本组64例,56例解剖复位4例发生创伤后关节炎,8例复位欠佳者出现4例。两者间差异具有显著的统计学意义(P<0.05)。22例伴有关节面损伤患者8例出现创伤性关节炎。而42例关节面未受损或轻微损伤患者疗效均达优、良。两者间存在着显著性差异(P<0.01)。所以,跗跖关节骨折脱位创伤性关节炎的发生与关节面的受损及复位效果直接相关。
参考文献
[1] Sigrard T,Hansen Jr.Tarsometatarsal,Tarsal,and Intertaral Fracture Dislocations.Skeletal Trauma,1996,2424 2432.
[2] Andrew G,Murphy.Fractures and dislocation of foot.Compbell’s Operative Orthopaedics,9thed,1998:1959 1963.
[3] Mittlmeier T,Beck M.Tarsometatarsal injuries an often neglected entity.Ther Umsch,2004,61(7):459.
[4] 李鲁平,李冬冬,李克.圆棍滚推整复跗跖关节骨折脱位60例.骨与关节损伤杂志,2003,18(8):523.
[5] Carr JB,Hansen ST,Benischke SK.Surgical treatment of foot and ankle trauma:Use of indirect reduction techniques.Foot Ankle,1989,9:176 181.
[6] Mann RA,Coughlin M.J.Surgery of the foot,6thed,1993:235 238.
[7] Kuo RS,Tejwani NC,Digiovanni CW,et al.Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries.J Bone Joint Surg(Am),2000,82(11):1609.
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