骨科关节置换手术围手术期抗生素应用调查

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　　 【摘要】 目的：探讨骨科关节置换手术围手术期抗生素的应用情况。方法：选择2017年2月-2018年2月笔者所在医院骨科收治的190例行关节置换术患者为研究对象，对其临床治疗资料进行回顾性分析。结果：本组的190例患者围手术期均运用了抗生素，抗生素使用率为100%，其中179例术前0.5～2 h预防性应用，占94.21%，其余11例均为术前1 d应用，占5.79%;189例为单一用药，占99.47%;95例术后预防性使用抗生素疗程>7 d，占50.0%，91例为3～7 d，占47.89%，2例为术后用药1 d，占1.05%，2例为术后用药2 d，占1.05%;同时，围手术期预防性使用第3代头孢菌素、第2代头孢菌素头孢替胺及第1代头孢菌素头孢硫脒的占比分别为71.58%、5.79%、22.63%。结论：在骨科关节置换术围手术期中，抗生素的预防性使用还存在着不合理情况，包括术前用药不当、术后用药时间长等，应该加强用药管理，预防抗生素滥用。
　　 【关键词】 抗生素; 围手术期; 骨科关节置换术
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.05.090 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）05-0-02
　　 随着现代医疗技术水平的发展和人口老龄化进程的加剧，关节置换术因为具有创伤小、疗效好、恢复快等诸多优点，被广泛运用在骨外科治疗中。但是有研究发现，关节置换术后也容易出现诸多并发症，尤其是术后感染，不仅延长住院时间，增加治疗费用，还可能导致再次手术，影响患者的术后功能康复[1]。临床上在对术后感染进行控制时，围术期运用抗生素是常用的一种方法，虽然疗效确切，但是如果运用不当，容易导致抗生素滥用、增加耐药性，影响治疗效果[2]。因此，本文对骨科关节置换手术围术期的抗生素应用情况进行了探讨，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择笔者所在医院骨科2017年2月-2018年2月收治的行关节置换术患者190例为研究对象，年龄30～73岁，平均（51.6±10.7）岁，其中女75例、男115例，手术类型：38例半髋关节置换术、152例全髋关节置换术。
　　1.2 方法
　　 运用回顾性分析方法，对患者的临床资料进行收集并且填入预先设计好的表格中，包括患者的入院日期、住院号、性别、年龄、手术切口愈合情况、出院日期、手术日期、临床诊断、手术持续时间、手术名称、围手术期预防性使用抗生素的时间和种类等。同时，对出院病历进行查阅，并且调查和分析骨科关节置换术围手术期使用抗生素的情况。
　　1.3 评价依据
　　 根据卫计委《抗生素临床应用指导原则》、卫生部办公厅《关于抗生素临床应用管理有关问题的通知》及中华医学会外科学分会发布的《抗生素在外科围手术期的预防应用指南》中的相关规定评价。
　　1.4 评价方法
　　 将1.3制度中的相关规定作为基本依据，对骨科关节置换手术围手术期预防使用抗生素的评价标准进行制定：（1）预防用药指征。①合理：明确;②不合理：不明确。（2）术前用药时间。①合理：麻醉诱导时或术前0.5～2 h;②不合理：>2 h。（3）术中追加用药。①合理：手术时间≥3 h则追加;②不合理：>2 h。（4）术后用药：①合理：≤24 h或单剂或不用;②不合理：术后用药时间>48 h。（5）联合用药。①2种以内相加或协同作用且联用指征明确;②不合理：2种以上、拮抗作用或无指征用药。（6）用药种类：①合理：第一、二代头孢曲松或头孢菌素;②不合理：运用其他抗生素。
　　2 结果
　　2.1 围手术期抗生素使用情况
　　 本组的190例患者围手术期均运用了抗生素，抗生素使用率为100%。
　　2.2 抗生素使用种类及频数排序
　　 本次研究的190例患者中，11例运用第2代头孢菌素头孢替胺，占5.79%;43例运用第1代头孢菌素头孢硫脒，占22.63%;136例运用第3代头孢菌素，占71.58%，其中100例为头孢曲松，占52.63%，25例为头孢哌酮/他唑巴坦，占13.16%，11例为头孢唑肟，占5.79%。
　　2.3 运用抗生素的时机和疗程
　　 190例患者中，术前0.5～2 h预防性应用179例，占94.21%，其余11例均为术前1 d应用，占5.79%。用药时间：95例术后预防性使用抗生素疗程>7 d，占50.0%，91例为3～7 d，占47.89%，2例为术后用药1 d，占1.05%，2例为术后用药2 d，占1.05%。
　　2.4 抗生素联合用药
　　 本组的190例患者围手术期预防性抗生素使用率为100%，其中189例为单一用药，占99.47%，1例为二联使用，占0.53%。
　　2.5 抗生素使用合理性评价
　　 本组的190例患者中，2例术后24 h内停药，占1.05%，2例术后48 h内停药，占1.05%，其余186例均术后≥48 h停药，占97.9%。
　　3 讨论
　　 当前在人工髋关节置换术中，比较常见的术式有两种，分别是髋关节置换和膝关节置换，其十年成功率较高，并且术后正常使用植入假体长达20年以上的患者比例>80%。人工关节作为一种器官替代物，虽然存在失败与磨损等问题，但是有研究发现，现代人工关节假體的长期生存率较好，并且在临床实践中，有大量数据表明，根据患者的实际情况，选择适合的人工关节假体，再加上良好的手术技术，人工关节置换，尤其是髋、膝关节置换术的20年优良率能够达到90%以上。
　　3.1 预防用药的适应证
　　 通常情况下，运用抗生素对手术部位感染进行预防具有确切的疗效，但并不是所有的手术都需要，比如在Ⅰ类切口手术中，如果手术的过程中，坚持无菌原则，手术野没有污染，且手术操作细致、手术时间短，则不需要预防用药[3]。而运用人工材料植入术，比如人工关节植入术、骨折内固定等;免疫功能低下或高龄的高危人群则应该预防性使用抗生素[4]。本次研究结果显示，190例患者围手术期均运用了抗生素，说明是满足预防用药指征要求的。 　　3.2 预防用药的疗程与时机
　　 临床上运用抗生素对手术部位感染进行预防时，选择合适的给药时机是其中的一个关键环节[5]。有研究发现，从手术开始直到术后的一段时间是手术患者出现细菌污染的一个高危期，尤其是手术末期，其危险性较大，为了降低术后感染率，应该在病原菌污染前或污染后的短时间内运用抗生素，可以使抗生素在体液组织中的浓度提高，从而及时杀灭入侵细菌[6]。通常在硬膜外麻醉穿刺或全身麻醉开始诱导时即将皮肤切开前30 min给药，在本次研究中，179例术前0.5～2 h预防性应用，占94.21%，仅有11例术前>2 h给药，提示骨科医师准确掌握了围手术期术前预防用药的时机。同时，在《抗生素临床应用指导原则》中规定：当手术时间>3 h或失血量>1 500 ml时，根据药物的半衰期，术中能够追加1次用药[7]。在本次研究中，95例术后预防性使用抗生素疗程>7 d，占50.0%，91例为3～7 d，占47.89%，2例为术后用药1 d，占1.05%，2例为术后用药2 d，占1.05%，说明大多数患者术后运用抗生素的时间较长。通常情况下，临床医师认為，术后适当延长抗生素的使用时间，能够使感染率降低，但是有研究发现，长时间用药不仅会使患者的经济负担增加，还不会提高预防效果，并且导致大量耐药菌株[8]。
　　3.3 合理选择抗生素
　　 随着第三代头孢菌素被广泛运用在临床上，细菌产生各种β-内酰胺酶，尤其是ESBLs的菌株呈现出明显的上升趋势，其能够对所有的头孢菌素和青霉素类抗生素进行水解，在一定程度上增加了临床治疗的难度，所以，合理选择抗生素，对降低不良反应和耐药率有着极其重要的意义[9-10]。通常情况下，在选择抗生素时，应该将预防目的作为基本依据，如果预防术后切口感染，则应该根据金黄色葡萄球菌选择药物;如果为了预防全身性感染或手术部位感染，则应该将可能的污染或手术野污染菌种类作为基本依据，选择使用方便、安全、疗效好的抗生素[11-12]。
　　 综上所述，临床上给予骨科患者关节置换术治疗时，在围手术期还存在着不合理用药情况，应该根据患者的实际情况，合理选择抗生素，从而实现围手术期运用抗生素的规范化、合理化。
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