病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策

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　　摘要：医患纠纷事件影响到医院的形象，病案管理关系到医患纠纷事件的处理，加强病案管理有助于降低医患纠纷隐患，减少医患纠纷事件发生，促进医院医疗行为活动的顺利开展。本文简述病案管理中的医患纠纷隐患，并提出几点改进对策。
　　关键词：病案管理;医患纠纷;隐患;改进对策
　　中图分类号：R197.323 文献标识码：A
　　病案也即医疗文件的总称，是医疗行为的一种文字化载体，也是科技档案管理的重要组成部分，其对医务人员的医疗行为资料、文字、图像等进行记录。病案不仅仅是患者健康状况的记录，同时也是医院科研教学活动的重要资料，是评估医院医疗服务质量的重要依据，在医患纠纷问题处理中可作为原始证据使用。近年来，人们的健康意识增强，对健康的需求与医疗条件技术之间产生一定矛盾，使得医患纠纷越来越多，而人们的维权意识提高，使得人们多通过法律手段来解决医患纠纷。因病案管理缺陷引起的医患纠纷也时有所闻。在医患纠纷事件发生时，病案是医方最有效的抗辩方法，但实际上病案管理还存在诸多问题，对于医方的举证不利，导致医方即使在诊断治疗上没有失误，也可能面临一定责任和赔偿，因此加强病案管理显得尤为重要。
　　1病案在医患纠纷处理中的作用
　　1.1病案在举证中的作用
　　病案是医疗行为活动的全记录，是各类诊疗信息的载体，同时更是必要的法律文书。当出现医患纠纷事件后，医患双方都希望通过公平手段解决纠纷，于是法律维权成为双方的必然选择。在医患纠纷进入到法律程序后，双方需就自己的论点举证，就医方而言，根据《侵权责任法》的举证责任倒置要求，病案是证实其所有诊疗活动均无任何错误、纰漏的主要方法，完整的病案以证据形式呈现在法官面前，诊疗过程被还原，纠纷争议的焦点也能通过病案窥见一斑。因此，病案在医患纠纷事件的处理中可作为证据使用，对于医方的举证具有重要意义。
　　1.2病案在法律上的作用
　　病案是法律凭据的一种，在医患纠纷经过法律手段处理时，病案起到关键性作用。病案包含了患者就诊的全部诊疗记录，其具有一定的法律价值，可以作为证据证明医方的诊疗活动有无过错;同时病案还在患者的医疗保险报销、人身伤害赔偿等法律问题上具有一定法律价值，是重要的法律证据。
　　1.3对维护医院合法权益的作用
　　随着人们法律意识的增强，依法处理医患纠纷成为医疗管理工作的重要组成部分。而在医患纠纷事件中，病案作为法律证据的作用是无可辩驳的，其无疑是医患双方关注的焦点，医方可通过病案维护自身的合法权益，这也要求医院的病案内容需客观、真实、准确、完整，避免举证不足而败诉。
　　2病案管理中易导致的医患纠纷隐患
　　2.1病案书写问题
　　受到现有医疗体制、医疗资源等的影响，三甲医院的患者多，大医院人满为患，使得医院的门诊住院患者剧增。紧张繁忙的医疗工作缩短了医患双方的交流时间，医生忙于查房、检查、下医嘱、手术等，经常无法在规定时间内完成病案书写，导致病案的缺漏项，而这些缺漏项则往往会被患者认为是伪造病案，导致医方在医患纠纷事件中处于被动局面。
　　病案的书写基本要求是客观、真实、准确、完整、及时，这是保证病案质量的基本保障。但是部分医生在書写病案时可能出现病情变化时未及时记录、危急值处理不及时、无针对性病情评估、术前讨论无针对性空洞、重危病人通知书和手术同意书非本人签名、缺授权委托书等问题，从而为可能出现的医患纠纷埋下隐患，使得医患纠纷事件的处理更加复杂。
　　2.2病案保管不当
　　医院的管理部门在整理存放病案后，可能因病案管理重视度不够、管理方法缺陷、管理制度难以落实等导致病案遗失、损坏等。例如，在使用和借阅病案时不按规章制度执行，借阅后未能及时归档，导致病案的遗失;部分医师借阅病案后长期不归还，且不妥善保管病案，导致病案的损坏，给病案管理工作带来较大不良影响。
　　当前，无论是医方、患者还是司法机关，都对病案质量提出较高要求，病案遗失、损坏对病案管理工作影响巨大。一旦病案管理不当，在病案交接、整理、归档、保管的任一环节出现纰漏，都可能导致原始病案损坏，尤其是病案保管中随着时间推移，病案可能出现破损、霉烂等现象，导致病案无法发挥其法律价值。
　　2.3病案信息安全问题
　　病案管理问题之一是泄露患者的隐私信息，部分医务人员不慎将患者的个人隐私信息泄露出去，如泄露患者患有艾滋病、性病等，导致患者受到周围人的歧视;又如不慎将患者的就诊信息、个人身份信息泄露出去谋取私利，这就易导致医患纠纷事件发生。在复印病案时，医方需认真审核申请人的身份、资格等，以免出现病案信息泄露问题，给患者带来不必要的麻烦。另外，部分医院还存在病案随意放在护士站、医生办公室的情况，导致患者、家属等随手翻看，造成信息泄露。
　　3病案管理改进对策
　　3.1提高病案质量认识
　　医院加强对各级医护人员开展意识教育，让其认识到病案管理质量的重要作用，了解病案管理各个环节的隐患以及改进措施等，指出病案是医教研的重要资料来源，是宝贵的医学资料;同时也是医院维权的重要手段。在新形势下，医院的档案管理部门需提高认识，加强责任心教育，牢固树立预防为主的思想观念，对患者负责，对医院负责，严格按照相关规定保管病案。
　　3.2重视病案书写质量
　　病案的书写有严格的规范和相关要求，在评估审核病案时，需有病案本身的质量标准和规范的检查制度。
　　第一，医方需加强各级医务人员在病案书写中的职责管理，提高医务人员的主观能动性和责任感。对于新入职的住院医生或实习医生，需进行医患纠纷事件处理条例的相关培训，组织观摩病案室，了解病案管理及质量的要求，并且在实际工作中由资历的医生带教，手把手教导如何准确收集患者的资料，客观性描述，正确书写病案，保证病案书写的及时、客观、准确、真实和完整，提高病案书写质量。 　　第二，加强对病案的质控和监控。病案质量高低直接反映了医务人员的医疗水平、职业道德水平、工作责任心、学术修养，体现了医院的管理水平。医院需加强对病案质量的检查和监控工作，提升医务人员的病案书写质量。将会诊制度、急危重患者抢救制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、医患沟通等均落实到病案质量检查工作中，将病案质量检查工作落到实处，成为一项常规检查工作，使医务人员逐渐熟悉病案书写要求，掌握病案质量要求，在书写病案时严格按照相关规定书写，保证病案书写质量。
　　第三，減轻医务人员工作负担。医务人员工作繁忙导致没有充分时间和精力书写病案，尤其是手术医师，往往白天手术夜间写病案，长此以往易导致病案书写问题。因此医院需针对该问题采取相关方案措施，减轻医生的工作负担，确保病案书写的及时性和质量。例如，下夜班的医生当日不再接收新的患者;聘请专门的医师助手书写病案;主管医生严格把关每一份病案内容。
　　3.3增加病案的透明度
　　医院尽可能的提高病案的透明度和公开度，在整个诊疗过程中严格按照要求书写病案，保证病案内容的真实、准确、及时、完整，能经受住所有人的检验审核。对外公开病案管理规章制度，及时与患者和家属沟通，让患者及家属在第一时间了解病情变化以及治疗护理方案，使患者和家属更能理解医护人员，在发生意外事件、突发状况时能理解医生的决定，避免不必要的麻烦、误会，减少医患纠纷事件发生。在治疗过程中，及时告知相关治疗方案、用药情况、医疗费用、病情变化等，杜绝误会冲突，缓解医患关系。
　　3.4修订病案质控标准
　　病案的管理涉及到多个环节，如整理、归档、借阅、保管等，医院需以严格的病案质量要求为目标，强化质量效应，并以经济手段为杠杆，制定可行性病案质量奖惩方案，责任到人，层层把关。将传统的病案终末质控被动管理变为环节质控的主动管理，将质控的重心放在病案质量监控中。成立质控部门对病案实施环节质量管理，借助医院的信息系统实现对病案的实时、直接的检查、审核，发现问题后及时整改，从源头上预防病案缺陷的发生，提高病案管理质量。
　　3.5重视病案信息化建设
　　随着信息技术的发展，病案管理也从传统的纸质管理走向数字化、信息化管理。医院需加强病案的信息化建设，利用信息化手段进行病案管理，通过信息化的病案提高病案资源共享程度，避免资源的浪费，同时能更好的存储、查阅病案，防止病案丢失和损坏。医务人员需要借阅病案时的手续大大简化，避免不必要的、重复检查，使病案更好为医教科研工作做贡献。另外，病案信息化管理还能使医务人员查阅病案信息变得简单、快速、直观，医务人员能快速了解患者的既往病情资料，并结合当前病情，避免重复检查，减轻患者的经济负担，节省医疗资源，缩短诊疗时间，减少医患纠纷事件发生。
　　4小结
　　综上所述，病案管理在医患纠纷中具有重要作用，病案管理的各个环节均存在一定的医患纠纷隐患，医院需不断加强病案管理，提高病案管理质量，减少病案管理的医患纠纷隐患，促进和谐医患关系构建。
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