医院成本核算内部控制的探讨
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作者:刘欣
[摘 要]成本核算是医院成本管理的基础工作，是新医改中的重要环节。成本核算信息是制定医疗服务价格和实行DRGS付费改革的重要依据，是平衡医院经济效益和公共效益的重要环节，能有效解决“看病难、看病贵”等医患矛盾问题。
[关键词]成本核算;内部控制;医院
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.08.005
[中图分类号]F239.45;R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2020）08-00-02
0 引 言
随着医改工作不断推进，广西壮族自治区所有公立医疗机构都取消了药品（中药饮片除外）和医用耗材加成，这对于公立医院来说，既是机遇也是挑战。目前，医疗费用逐年增加，政府对医疗机构投入不足，医院医疗服务成本急剧增加，在全国整个医疗市场越来越激烈的竞争环境下，为了站稳脚跟并实现可持续发展，公立医院必须加强医院成本核算，强化内部运行管理，提高运行效率，合理控制支出，降低医院运营成本，提高医疗服务水平，实现成本最优化目标。
1 医院成本核算内部控制的定义
医院成本核算内部控制是成本核算管理体系控制、成本计划控制、成本核算控制、成本分析控制、成本控制和成本考核和评价控制等一系列行为的总称。成本核算应遵循合法性、可靠性、相关性、分期核算、权责发生制、按实际成本计价、收支配比、一致性和重要性等原則。
2 医院成本核算的主要风险
①成本管理组织体系不健全，成本管理部门、各部门之间职责分工不明确，岗位设置不合理，难以形成相互配合、有效协作的联动工作机制。②未编制医院成本计划，或者医院成本计划编制不科学，导致医院成本核算工作与运营计划脱节，甚至可能阻碍医院运营目标实现。③成本核算费用归集与分配不合理，核算方法不规范，核算内容不全面。成本核算工作手段落后，信息化程度低。④没有定期编制成本报表，或者成本报表编制不规范，未定期开展成本数据分析、报告和反馈工作，或者成本分析方法选择不恰当，成本分析指标设置不科学、不全面。⑤医院成本控制能力相对薄弱，仅停留在反映事后成本信息，未能在事前、事中、事后对成本形成全过程进行控制。⑥未建立有效的激励约束机制，绩效考核结果未得到有效运用，不能真正发挥对成本的促进作用。
3 医院成本核算内部控制目标
医院成本核算内部控制目标主要分为6个部分：①建立健全成本管理组织体系，制定成本管理规章制度;②根据年度预算，科学合理地编制成本计划明细，实现对医院成本的全过程控制;③明确医院成本核算的范围、标准、程序和方法，使成本核算工作科学化、规范化，确保医院成本核算工作能够高效开展;④定期对成本核算数据进行分析，根据成本运行规律，找出成本控制的潜力并制定相应措施，降低医院运营成本，提高医院成本管理水平;⑤加强成本控制，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，通过改变管理方式、使用方法等，努力实现医院成本最优化的目标;⑥建立和完善成本控制考评制度、绩效激励体系，定期开展成本考核，将成本控制效果纳入科室绩效考核体系，促进各科室自觉控制成本，降低费用。
4 医院成本核算关键控制措施
4.1 建立健全成本核算管理体系
4.1.1 成立成本管理工作领导小组
医院院长担任组长，各分管副院长和总会计师担任副组长，成员由财务科、医务科、护理部、设备科、后勤部、信息科、拓展办、绩效办等相关部门负责人组成。领导小组是成本管理的决策和监督机构，主要负责督促各核算部门落实工作任务，确定医院成本管理工作制度和流程，明确成本核算对象，如核算科室、核算项目及核算病种等，明确成本管理考核制度和指标。根据成本分析数据和合理化建议，确定年度医院成本控制方案。
4.1.2 财务科下设专门的成本管理办公室
成本管理办公室负责成本管理领导小组的日常具体工作。成本管理办公室应最少设置2名专职成本会计，负责成本核算和成本分析工作。主要职责是做好成本数据归集、成本核算、定期编制成本报表。开展成本分析，提出成本控制建议，为医院决策、管理提供支持和参考。参与成本考核制度制定，草拟成本考核方案交领导小组讨论决定，并协调组织实施。
4.1.3 确定兼职或全职成本核算员
医院各临床医技科室设置兼职成本核算员，其他职能科室确定成本核算员。按照领导小组部署，在成本管理办公室的指导下，按照要求定期完成本科室成本核算相关信息和资料记录、统计、核对和报送工作，将成本核算信息及时反馈给科主任、护士长，结合科室实际情况实施成本控制。
4.2 做好成本计划控制
年终，成本管理办公室应统计全年成本数据，并在历年成本报表的基础上认真分析各种费用构成，通过对计划与实际结果的差异分析、与同一区域同性质其他医院先进成本控制水平相比，找出医院超成本计划的原因，掌握成本变动规律，充分挖掘潜力，草拟下年度成本计划，交领导小组审议通过。真正做到将成本控制从事后控制转变为全程控制，有效降低医院的运营成本。
4.3 执行成本核算控制
①加强成本管理人才队伍建设。引进高素质的成本管理人员，尤其是具有复合型知识结构的成本管理人员，加强对现有成本管理人员的培训，提高人员的业务素质和能力。②建立以财务部门为主、各科室和各职能部门积极参与的联动机制，在财务部门的牵头组织下，医务科、护理部、设备科、后勤科、信息科等部门积极配合，提供信息、完善管理，并组织各临床医技科室定期召开成本管理会议，及时反馈各科室项目运行信息，加强沟通与协作，以真实地反映成本核算信息。③按照“谁受益、谁负担”的原则，合理归集与分配院级、各科室、各项目的成本费用。成本核算办公室以各科室作为独立核算单元，每个核算单元单独计算所有收入、费用。选择恰当的核算方法进行成本计算，确保成本真实、可靠，并具有可比性。按病种计算成本时，如“卵巢良性肿瘤”，按照临床路径规范，应将患者从诊断到手术治疗出院整个过程所耗费的医疗项目成本、药品成本和单独收费的耗材成本进行累加，从而得到该病种的成本费用。④结合医院自身需求和实力，引进适合医院发展的成本核算系统，提高成本核算的信息化水平。系统建设既要与HIS系统连接，也要充分考虑医院人、财、物等方面的对接融合，实现院内数据共享。数据采集应适应不同的需求，根据管理目的的不同，提供不同类型的数据，确保成本核算系统既可以满足日常工作需求，也可以满足领导层管理需求。通过信息系统管理，可以节约烦琐的人工操作，准确简便，提高成本核算质量和效率。 ⑤定期编制成本报表并按要求上报。
4.4 开展成本分析控制
①制定并落实定期成本分析报告和反馈制度。成本管理办公室应定期对医院成本核算结果进行分析，包括医院层面、科室层面的成本构成和差异分析，找出成本变动的原因，组织各科室负责人召开成本分析会议，向各科室反馈成本分析结果，有针对性地进行整改。②选择合适的成本分析方法。常见的成本分析方法有趋势分析法、结构分析法、量本利分析法等，成本管理办公室要根据各项目的具体情况选择相应的方法分析成本差异、变动及产生的原因，制定降低成本的措施，编制分析报告。③建立成本分析指标体系。结合新医改和医院精细化管理的要求，具体分析指标有：医疗业务量、百元收入卫生材料消耗、百元固定资产收入、人员支出占業务支出比重、管理费用率等。通过分析各类经济指标，及时反映医院的成本水平和经济管理状况。④充分运用成本分析结果。成本分析结果可以用于医院预算管理、绩效考核、改善管理和开展重大新项目，如大型医疗设备采购，医疗服务价格市场化定价等内部决策制定。充分发挥成本分析的指导性作用，提高决策的科学性和合理性。
4.5 抓好成本控制
①实行医院成本全过程控制。如CT项目，需要在其购置、运营、维修、折旧过程中进行科学有效的成本管理。采购前做好可行性分析，对实际需求和设备的工作饱和度进行规划，有效合理地配置医院资源。采取公开招标方式采购，在确保采购质量的同时，降低采购成本。②细化成本控制方案，完善成本控制方法。成本核算单元应尽可能最小化，进行全员、全过程、全方位管理，从而降低成本，减少浪费。结合医院业务的实际情况，运用不同的成本控制措施，有效地降低医院运行成本。
4.6 实施成本考核与评价控制
①建立并完善全成本控制考核机制，及时做好成本管理的效率和效果评价。明确考核对象、指标、内容和相应的分值，考核结果的认定、反馈及考评方法等，每月开展成本控制考核，实现以绩效评估为中心的成本控制管理。②健全科学合理的绩效考评指标体系。医院在分析预算执行和资金保障的基础上，充分考虑经济社会效益、医疗服务质量、风险难易程度、新项目开展、科室管理与发展等方面，设置收入成本率、成本结构比率、次均收费与成本比较、设备资产收益率、门诊次均护理成本、床位使用率和收支结余率等成本效益考核指标，并设置合理的指标权重，实现成本控制考核评价工作规范化、标准化、科学化。③建立健全成本控制绩效激励机制，将成本控制纳入医院绩效分配方案。由医院绩效办根据医院绩效分配方案，结合成本控制考核结果进行奖励和扣罚，保证成本控制考核落到实处。各科室成本控制与绩效考核挂钩，促进科室自觉控制可控成本，减少资源浪费。随着政府对行政事业单位内部控制工作的日益重视，医院成本核算内部控制工作越来越重要。加强医院成本核算内部控制建设，需要医院内部各相关部门协调配合，一方面，建立健全成本核算管理制度，加强成本控制管理;另一方面，落实成本控制考核激励绩效，真正做到降低医院运营成本，提高医院管理效益，使医院在新医改中立于不败之地。
主要参考文献
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[3]彭颖，王贤吉，王力男，等.上海市公立医疗机构成本核算现状调查与分析[J].中国医院管理，2015（3）：11-13.
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