肌间沟臂丛神经阻滞两种穿刺方法的比较

来源:用户上传      作者: 徐中东

　　[关键词] 臂丛神经阻滞；穿刺
　　[中图分类号]R614 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-134-01
　　
　　肌间沟臂丛神经阻滞穿刺操作时是否要找异感在临床上有不同的看法，笔者将找异感和不找异感这两种穿刺方法进行了比较，现将结果报道如下：
　　
　　1 资料和方法
　　
　　 选择ASA I～Ⅱ级需行肌间沟臂丛神经阻滞的成年患者80例，其中，男性42例，女性38例。随机分为两组，每组40例。一组在穿刺操作时采取寻找异感的方法，找到异感回抽无血、无脑脊液、无空气方可推药，称为异感组；另一组在穿刺操作时不寻找异感，只要穿刺时针头在肌间沟三角平面之下，进针深度约0.5～1.0 cm，有刺破筋膜的“落空感”，回抽无血、无脑脊液、无空气即可推药，称为非异感组。两组所用局麻药为0.375%甲磺酸罗哌卡因30 ml。在推药过程中，每推药3 ml即回抽一次，推药结束后按压局部1～2 min以利局麻药在臂丛鞘内扩散。
　　
　　2 结果
　　
　　 在穿刺次数上，异感组为1～16（10.0±4.0）次，非异感组为1次，组间差异非常显著（P＜0.01）。在进针深度方面，异感组为2～3（2.4±0.2）cm，非异感组为0.5～1.0（0.8±0.2）cm，组间差异显著（P＜0.05）。在阻滞完善时间上，异感组为（19.0±2.5） min，非异感组为（18.0±2.2） min，组间差异无显著意义（P＞0.05）。在血肿发生例数方面，异感组6例，非异感组0例，组间差异有显著意义（P＜0.05）。在局麻药毒性反应发生的例数上，异感组为6例，非异感组为0例，组间差异有显著意义（P＜0.05）。
　　
　　3 讨论
　　
　　肌间沟臂丛神经阻滞具有体表标界清楚、解剖关系恒定、操作简便、成功率高的优点。现代通过仔细的解剖学观察发现，构成臂丛的神经从椎间孔穿出后，被椎前筋膜覆盖，经横突前、后结节之间，即穿行于前、中斜角肌筋膜间隙，离开斜角肌间隙继续被喙锁胸筋膜覆盖，此即是肌间沟臂丛神经阻滞是否找异感的解剖学依据。
　　本文异感组在寻找异感时的穿刺次数远多于非异感组，而且反复穿刺局部组织损伤较重，患者痛苦大。异感组在进针深度上也较非异感组为大，由于进针较深，针尖可能到达硬脊膜外腔，甚至蛛网膜下腔，从而可能出现全脊髓麻醉[1]和硬膜外阻滞的并发症；而在非异感组进针深度范围内，针尖已在肌间沟三角平面之下，即前斜角肌后壁筋膜与中斜角肌前壁筋膜所构成的前、中斜角肌筋膜间隙中，也就是一定在臂丛鞘内。在局麻药毒性反应的例数上，异感组显著多于非异感组，主要是在寻找异感时反复穿刺损伤血管致药物吸收过快，甚至直接入血有关。
　　虽然异感组和非异感组都未出现硬膜外阻滞和全脊髓麻醉的并发症，但有报道在肌间沟臂丛神经阻滞穿刺时因反复寻找异感、进针较深而出现全脊髓麻醉[1]和硬膜外阻滞的并发症[2]。有报道在肌间沟臂丛神经阻滞穿刺时寻找异感，出现神经切割伤而致永久性神经功能障碍的并发症，并且寻找异感并发神经损伤的病例高于不寻找异感者3.5倍[3]。虽有报道认为神经刺激器定位行肌间沟臂丛阻滞与传统方法臂丛阻滞相比，阻滞成功的指标客观明确，可直观诱发腕及手指屈伸，表明穿刺针已非常接近臂丛神经干，无需患者诉说异感，麻醉成功率高[4]。实际上这也应是一种不寻找异感的穿刺方法，但对于基层医院和经济相对欠发达地区的医院来说，神经刺激器尚未普及，这些医院的麻醉同行仍需要寻求一种相对经济而又正确的肌间沟臂丛神经阻滞穿刺操作方法，笔者认为不寻找异感的方法是可取且可行的。
　　综合上述，笔者认为，在肌间沟臂丛神经阻滞穿刺操作时不必寻找异感，只要针尖在肌间沟三角平面之下有“落空感”即可，此方法完全可以把局麻药注入臂丛鞘内，不仅可以获得满意的麻醉效果，而且可以将各种严重并发症的发生率降到最低。
　　
　　[参考文献]
　　[1]赵志林,荣珍.肌间沟臂丛神经阻滞并发全脊髓麻醉[J].临床麻醉学杂志,1986,2(1)：4.
　　[2]黄志恒.臂丛肌间沟阻滞麻醉误入硬膜外腔一例[J].临床麻醉学杂志,1985，1：49.
　　[3]张致祥,钟纪霞.小儿臂丛经阻滞291例总结[J].中华麻醉学杂志,1985, 5:47-48.
　　[4]王俊.0.375%肌间沟臂丛神经阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志, 2006, 22:802.
　　（收稿日期：2007-07-09）

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