6例腹腔镜保守手术后持续性宫外孕患者诊治分析
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【关键词】腹腔镜保守手术； 持续性； 异位妊娠； 预防
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）06--01
关于异位妊娠，腹腔镜保守手术可以提高患者的妊娠率，但持续性宫外孕的发生率比根治手术要高出许多，是保守手术的弊端之一。持续性宫外孕的诊治和预防应得到临床医师的重视。现对我院自2014年8月至2018年8月以来收治的6例经腹腔镜保守手术后发生持续性宫外孕患者的诊治情况，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 上述期间我院收治的宫外孕经腹腔镜手术治疗的患者228例，证实发生持续性宫外孕的患者为6例，患者年龄19±39岁，平均26.5岁，其中剖宫产手术史2例，带节育器1例，宫外孕病史1例，6例均有人工流产史，1-6次。
1.2 临床表现 6例患者均有不规则阴道流血史，量不多，淋漓不尽，3例腹痛，为患侧下腹阵发性疼痛，其中1例伴腰骶部酸痛。4例血β-HCG不能如期降至正常，2例β-HCG下降后上升，腹部包块4例，盆腔少量积液2例。
1.3 腹腔镜保守手术术式 2例患者未婚，其余4名已生育，但仍有生育要求，根据输卵管妊娠部位、破裂程度等，4例采取了输卵管造口术、2例行输卵管妊娠挤出术。
1.4 术后监测及随访 术后当天给于持续心电监护及血氧饱和度检测，监测生命体征及尿量、神志、术后观察切口渗血、腹痛、阴道出血、动态行血β-HCG、及阴道超声检查。
1.5 明确诊断后，治疗方法。 ① MTX 0.4mg/（Kg.dmg），肌注、5天， 或MTX50mg/ ㎡，肌肉注射1次；② 米非司酮；甲氨蝶呤配伍：米非司酮50mg bid *3天，第四日，MTX50mg/ ㎡，肌肉注射1次。③中药：活血化瘀方剂治疗，譬如金刚藤颗粒；④理疗：腹部微波治疗；⑤西药：如有盆腔炎症，应给于抗生素静滴；⑥治疗期间每3天监测血β-HCG， 动态行阴道超声检查。
2 结果
输卵管壶腹部妊娠破裂3例，峡部妊娠破裂1例，流产型2例，输卵管切开取胚4例，输卵管挤胚术2例，有盆腔粘连松解术3例，术后均得到病理证实。6例患者皆行药物保守治疗，均痊愈出院。
3 讨论
3.1 病因 持续性宫外孕是发生于宫外孕保守术后，原因是輸卵管胚胎未能完全清除，滋养细胞继续增殖，侵蚀输卵管。根据以往经验与相关文献。残留原因主要有以下：1）胚胎剥离残留：宫外孕滋养细胞种植于输卵管管壁肌层甚至浆膜层或在妊娠早期，滋养细胞与输卵管种植面无明显分界面，胚胎剥离困难，另外挤压术很容易导致绒毛残留，从而易发生持续性宫外孕。2）腹腔种植：少部分绒毛滋养细胞通过伞端流血存于盆腔积血内的可能，术中冲洗盆腹腔内积血，可发生腹腔种植，输卵管绒毛逆行种植。3）手术过程不严谨。如造口术切开管壁长度小于妊娠部最大管径，导致绒毛清理不彻底等等。
3.2 诊断 持续性宫外孕的发生率比根治手术要高，术后应密切监测血β-HCG。术后血β-HCG异常一般发生在术后1～4W，手术禁止性生活3个月，有下列情况，需注意。① 术后1日，β-HCG下降低于50%，3天血β-HCG升高或间隔3天2次血β-HCG下降低于20%，或术后12日血β-HCG未下降至术前值的10%以下，及持续低水平增高，或血β-HCG下降后反弹。②手术后患者腹痛，严重者内出血表现，血压下降、休克等。③输卵管包块持续增大④阴道流血持续存在者，⑤排除合并宫内孕，滋养细胞肿瘤的情况。以上5条若出现二项或二项以上均可诊断持续性宫外孕，需给予早期治疗。
3.3 治疗 持续性宫外孕可及时给于保守治疗，必要时需再次手术，应根据患者症状、体征及化验检查，血β-HCG水平及超声等确定治疗方案，若生命体征较平稳，附件区包块不大，绒毛膜促性腺水平低，皆可采用药物保守治疗，包括甲氨蝶呤，米非司酮及中西医结合等治疗方案，其中甲氨蝶呤，米非司酮是目前认为最为有效治疗治疗持续性宫外孕的药物，MTX可以抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死，用药方法较多，可单次、多次给药，亦可B超引导或腹腔镜直视下给药，多次给药治愈率较高，本组6例患者中，其中1例患者，右侧输卵管壶腹部妊娠，术后β-HCG下降良好，七日出院，1周后复查，β-HCG仅轻微降低，给于应用MTX75mg im，之后1周时感右下腹阵发性疼痛不适，复查B超，腹腔少量积液，与其沟通后，给于米非司酮50mg po bid*3日，第四日再次应用MTX75mg ，肌注，并口服金刚藤颗粒，促进包块吸收，1周后绒毛膜粗性腺激素下降60%，追加MTX75mg，病人病情平稳，5周后血HCG恢复正常。倘若患者β-HCG显著升高，B超提示包块增大，腹腔内出血多，腹痛较重，则需再次手术。
3.4 预防 因显微外科技术的高速发展，及全民经济水平提高，对生活质量的高要求，腹腔镜手术日益得到患者认可，相比开腹手术，手术时间、住院时间康复时间都明显缩短。预防措施需贯彻术前术中术后。术前应根据患者的要求，未婚未育或者有再次生育要求拟定行保守手术者，术前需和患者达成良好的沟通，完善各项协议书。告知输卵管保留亦与术中探查情况有关，输卵管粘连重，失去正常解剖层次，仍需采取根治手术。流产型输卵管妊娠，盆腹腔积血，术中应严格查找绒毛，若查找后仍未见明显绒毛组织盆腔置MTX100mg，术后密切监测，绒毛活性较高也可运用甲氨蝶呤，术中操作应严格规范，造口术切开管壁长度相当于妊娠部最大管径或超过妊娠膨胀部两端，彻底清除绒毛，宫外孕包块接近峡部甚至间质部，术中预防性给予输卵管局部注射MTX尤其重要。不容许丝毫马虎大意，术后常规监测β-HCG直至降至正常为止。怀疑持续性宫外孕，应尽早治疗。
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