TNI、BNP及NT--Pro BNP联合检测在心衰患者治疗疗效的临床应用

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　　[摘要] 目的 研究TNI、BNP及NT-ProBNP联合检测在心衰患者治疗疗效评价中的临床应用。方法 便利选取2016年5月—2018年7月在该院就诊的诊断为慢性心力衰竭的患者128例，所有患者均采取强心、利尿、促进心功能恢复的相同药物治疗方案，回顾性分析患者就诊时和治疗后TNI、BNP及NT-Pro BNP情况，并同时记录治疗前后患者的疗效评估指标LVEF、LVEDD、LVESD。线形回归分析比较治疗前后患者各心衰指标和心功能指标之间的关系，研究TNI、BNP及NT-Pro BNP联合检测在心衰患者治疗的疗效，同时对单向测定和联合测定时判断心血管疾病的灵敏度和特异性进行对照分析，揭示三者联合检测对心衰存在检测的意义。 结果 治疗后患者心功能指标LVEF与治疗前比较增高（t=40.06，P=0.008 4）;LVEDD与治疗前比较降低（t=58.04，P=0.012 1）;LVESD与治疗前比较降低，（t=183.64，P=0.002 1），差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后患者心衰指标TNI较治疗前降低（t=84.71，P=0.0324）;BNP较治疗前降低（t=38.64，P=0.011 7）;NT-Pro BNP较治疗前降低（t=26.72，P=0.001 4），差异有统计学意义（P<0.05）;线性回归分析显示心功能指标与心衰指标TNI、BNP及NT-Pro BNP存在相关性（P<0.05）;其中，NT-Pro BNP在分析心衰疗效评价中的敏感性最好，与LVEF、LVEDD、LVESD的相关系数分别为-0.832、0.894、0.841;TNI、BNP及NT-Pro BNP的单向及联合检测的对心衰存在的灵敏度分别为73.97%、75.87%、84.79%、93.75%;特异性为81.64%、83.47%、88.45%、96.53%，故單独检测某一指标仍然不能全面反映患者治疗疗效，因此需要三者联合检测。结论NI、BNP及NT-Pro BNP联合检测可作为评估心衰患者治疗疗效方面的一个重要参考指标，可以用作临床常规检测。
　　[关键词] 肌钙蛋白;脑钠肽;氨基末端脑钠肽前体;检测;慢性心力衰竭;疗效评估
　　[中图分类号] R541.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（a）-0182-04
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical application of combined detection of TNI， BNP and NT-ProBNP in the evaluation of therapeutic efficacy in patients with heart failure. Methods A total of 128 patients with chronic heart failure diagnosed in our hospital from May 2016 to July 2018 were convenient selected and enrolled. All patients underwent the same drug treatment plan including cardiac， diuretic and cardiac function recovery. TNI， BNP and NT-Pro BNP were measured at the time of treatment and at the same time， and the efficacy evaluation indexes LVEF， LVEDD， and LVESD were recorded. Linear regression analysis was used to compare the relationship between heart failure index and cardiac function index before and after treatment， and to study the therapeutic effect of combined detection of TNI， BNP and NT-Pro BNP in patients with heart failure， and to judge the one-way determination and joint measurement. A comparative analysis of the sensitivity and specificity of cardiovascular disease revealed the significance of the combined detection of three factors in the detection of heart failure. Results After treatment， the cardiac function index LVEF increased compared with that before treatment（t=40.06， P=0.008 4）; LVEDD decreased compared with before treatment（t=58.04， P=0.012 1）; LVESD decreased compared with before treatment（t=183.64， P=0.002 1）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the TNI of heart failure index was lower than that before treatment（t=84.71， P=0.032 4）; BNP was lower than before treatment（t=38.64， P=0.011 7）; NT-Pro BNP was lower than before treatment（t=26.72， P=0.001 4）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Linear regression analysis showed that there was a correlation between cardiac function index and heart failure index TNI， BNP and NT-Pro BNP （P<0.05）. Among them， the sensitivity of the NT-Pro BNP evaluation of heart failure efficacy was the best. The correlation coefficients with LVEF， LVEDD， and LVESD were -0.832， 0.894， and 0.841， respectively. One-way and combined detection of TNI， BNP， and NT-Pro BNP for heart failure sensitivity was 73.97%， 75.87%， 84.79%， 93.75%， and the specificity was 81.64%， 83.47%， 88.45%， and 96.53%. Therefore， the detection of a certain indicator alone cannot fully reflect the therapeutic effect of the patient， so it is necessary to combine the three detection methods. Conclusion The combined detection of NI， BNP and NT-Pro BNP can be used as an important reference for evaluating the therapeutic efficacy of patients with heart failure. It can be used as a routine routine test. 　　[Key words] Troponin; Brain natriuretic peptide; Amino terminal brain natriuretic peptide precursor; Detection; Chronic heart failure; Efficacy evaluation
　　慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）目前在临床中的发病率呈逐年增高的趋势，据科学家预测，心力衰竭最终将成为21世纪最重要解决的心血管疾病[1-2]。据统计，由于世界经济水平的增长和人民生活水平的不断提升，心力衰竭导致死亡的人数在过去40年增长了近6倍。我国是人口大国，随着人口老龄化进程的加剧，我国CHF患病的人数也呈逐年上升趋势，每年因此而死亡的人数也在不断增加[3]。目前CHF的预防在临床上没有得到很好的解决，大部分原因是由于这类病人的症状评估存在技术和设备上的困难，CHF在没有症状时难以被临床医师所发现。因此，CHF的防治关键在于早期发现、有效评估临床症状以及所用药物疗的效，以及时采取可逆转性的或预防疾病发展的治疗措施[4]。该研究旨在探讨TNI、BNP及NT-proBNP联合检测在2016年5月—2018年7月期間在该院就诊的心衰患者治128例疗疗效评价中的临床应用，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　便利选取在该院就诊的诊断为慢性心力衰竭的患者128例，其中男58例，女70例，年龄48～89岁，平均年龄64.48±5.12岁，CHF病程1～8年，平均病程（5.68±1.24）年。患有高血压者36例，高脂血症者71例，糖尿病者18例;心衰A阶段8例;心衰B阶段29例;心衰C阶段73例;心衰D阶段18例，统计资料处理时对患者不进行心功能分级。患者治疗前后依从性均较好，能够配合检查并签署知情同意书，该研究所选病例经过伦理委员会批准。
　　1.2  纳入、排除及脱落标准
　　纳入标准：（1）符合2016年版欧洲《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[5]。具体收缩期心衰判断标准如下：①影像学显示心脏左室增大、收缩末期容量增加或LVEF<40%;②有基础心脏病的病史、症状及体征;③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留、水肿等症状。（2）可以接受长期随访观察检测者;排除标准：①患有肝、肺、肾等其他器质性器官疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病、精神性疾病者;②对受试药物过敏或治疗期间发生严重感染者;③治疗期间由于心肌梗死或其他心脏病死亡者。脱落标准：①心脏功能持续恶化而不得不采用非药物治疗患者，如心脏移植、起搏器置入等;②治疗期间伴发肾功能衰竭、呼吸功能衰竭等并发症而影响治疗效果者;③随访失联者。
　　1.3  治疗方法
　　所有患者结果常规诊断后予心力衰竭常规治疗方案，治疗措施包括强心、利尿，具体药物及用法用量包括：螺内酯片（H33020111;20 mg）口服，1片/次，3次/d;培哚普利（H20034053;4 mg）口服，2 mg/次，1次/d，美托洛尔（H32025391;25 mg）口服，起始6.25 mg/次，2次/d。连续治疗1周，观察临床疗效，根据患者心、肾功能情况酌情更改利尿剂使用剂量及种类，若出现心率失常表现考虑加用地高辛（H31020678;0.25 mg）0.125 mg/次，1次/d。所有患者在治疗期间均采用低盐低钠饮食，戒除不良饮食习惯如吸烟、饮酒、熬夜等，并在医师指导下就行心脏功能恢复锻炼：失代偿期患者长期卧床期间使用辅助运动仪器帮助四肢做被动运动，以此预防深静脉血栓形成;可以进行锻炼的患者尽早进行适量体力活动，以防止肌肉萎缩。
　　1.4  观察指标
　　心功能状况指标：采用超声心动图检测患者治疗前后心脏LVEF、LVEDD、LVESD改变情况;心衰相关指标：抽取患者静脉血3 mL，加入抗凝玻璃试管中，3 000 r/min离心10 min，弃去沉淀红细胞[6]。分析采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司i2000化学发光免疫分析仪，化学发光法检测患者血浆中TNI、BNP水平，采用丹麦的雷度米特化学发光免疫分析仪检测NT-proBNP水平。正常指标参考范围取TNI<0.04 ng/mL，BNP<100 pg/mL，NT-Pro BNP<300 pg/mL。
　　1.5  统计方法
　　使用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  患者治疗前后心脏功能指标改变情况
　　治疗后，患者LEVF相比治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05）;LVESD、LVEDD较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2  患者治疗前后心衰相关指标改变情况
　　治疗前，相对参考指标TNI出现升高者104例，未出现升高者24例;治疗后，相对参考指标TNI升高者23例，未出现升高者105例，治疗前后数值比较差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前，相对参考指标BNP在127例患者中升高，1例无明显升高;治疗后BNP在124例患者中较正常升高，4例显示无明显升高，治疗前后数值比较差异有统计学意义（P<0.05）;在治疗前，所有患者的NT-Pro BNP水平均较正常值升高;治疗后，NT-Pro BNP水平均较正常值升高的患者58例，较正常值未升高的有70例;治疗后总体NT-Pro BNP水平有所下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3  治疗前后患者心脏功能指标与心衰相关指标改变情况的线形回归分析及相关系数 　　通过线形回归分析显示心功能指标与心衰指标TNI、BNP及NT-Pro BNP存在相关性（P<0.05）。随着LVEF、LVEDD、LVESD的改善，患者治疗后TNI、BNP及NT-Pro BNP水平均有所下降;即随着治疗后患者LVEDD、LVESD下降、LVEF升高，其血浆TNI、BNP及NT-Pro BNP水平降低;其中NT-Pro BNP对患者LVEDD、LVESD、LVEF改善最为敏感。相关系数绝对值越接近1表示两者相关性越强，正数表示正相关，负数表示负相关。见表3。
　　2.4  各指标对心衰存在的特异性和敏感性分析
　　TNI、BNP及NT-Pro BNP的单向及联合检测的对心衰存在的灵敏度分别为73.97%、75.87%、84.79%、93.75%;特异性为81.64%、83.47%、88.45%、96.53%。
　　3  讨论
　　目前临床上对CHF预后及疗效的判断指标有很多，根据指南中列出的项目，LVEF是主要判断患者预后的指标，另外还有NYHA分级、低钠血症程度、运动峰耗氧量、血球压积容积、心电图12导联图改变以及伴发慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全等可以评估CHF的预后[7]。就生理与病理的直接关系而言，LVEF目前仍然是评价心功能的最佳指标，但其余指标都有很好的参考价值。由于指南中没有将心衰指标例如TNI、BNP等列入，心衰指标和心脏功能的直接关联也一直没有得到很好的评估，但近期有许多研究提出使用这些指标可以有效评估心脏功能以及患者预后。NT-Pro BNP是最新使用的用于评估心衰后心脏功能的指标，另外其在评价心衰后肾功能不全方面也有很好的作用。
　　肌钙蛋白（TNI）是由于心肌缺血或供氧不足导致心肌细胞缺血坏死，坏死的心肌细胞中的TNI被大量释放进入患者血液，导致血清TNI浓度增高。TNI在诊断心力衰竭中有重要意义，是判断心衰时心肌损伤、坏死特异性很强、敏感性最高的指标之一。曹东来等人[7]通过观察68例心肌梗死伴心力衰竭患者临床疗效与TNI变化的关系，发现治疗后患者TNI的改变显著，提示心力衰竭症状可能与TNI的改变相关。但单一TNI往往在评价CHF的疗效方面仍然有所欠缺，往往在联合BNP时便可以达到较好的疗效预测效果[9]。
　　脑尿钠肽（BNP）则作为常规心衰严重程度判断的指标，在疗效监控评价上也起到了重要的作用。袁小丽等人[10]的研究指出，BNP在判断心力衰竭患者预后中有重要作用，认为BNP高浓度与患者死亡以及再入院的风险因素直接相关，而BNP联合TNI检测对心力衰竭患者预后和危险分层的意义更大。目前许多临床研究的观点都在于将BNP、TNI两者联合以判定心力衰竭发展变化情况，评价治疗效果或者预测患者预后。但这种方法仍然存在判定不准确的情况，因此需要联合更多因素来判断CHF的治疗效果。
　　目前的研究认为NT-Pro BNP在评估心肌细胞情况上有很好的敏感性。NT-Pro BNP是BNP激素原在经过分解后产生的，其目前在进行用药或症状发生前危险分类、检测药物使用效果以及预测患者预后等方面都有很重要的意义。杜剑等人[11]研究发现CHF患者检测NT-Pro BNP血清值越高，则心力衰竭症状相对应会更加严重。所以在之前研究者检测患者血清BNP、TNI的基础上，联合检测NT-Pro BNP可能会有更加好的效果，可对进行基础治疗如保护心功能、延缓心肌损伤等措施后心脏功能的评价有较为全面的分析[12]。
　　该研究通过研究发现，TNI、BNP、NT-Pro BNP三者的联合检测对患者心脏功能指标均有敏感性，且在心脏功能改善的情况下，TNI、BNP、NT-Pro BNP 3个检验值也分别降低。而其中BNP对患者LVEDD、LVESD、LVEF改善最为敏感也表示了心肌细胞在坏死时分泌BNP最可以提示病程进展的阶段，以及病变的严重程度。
　　其中，NT-Pro BNP在敏感性上表现出更好的结果，与LVEF、LVEDD、LVESD的相关系数分别为-0.832、 0.894、0.841，高于TNI与LVEF、LVEDD、LVESD的相关系数-0.689、0.754、0.894以及BNP与LVEF、LVEDD的相关系数-0.742、0.811。但BNP与LVESD的相关系数为0.914，要高于其余两指标。目前已有的一些临床研究对NT-Pro BNP对心力衰竭效果评价进行了评价，徐永奎等人[13]将NT-Pro BNP作为评价心力衰竭恢复的一项主要指标。邓威[14]曾经对LVEF和NT-Pro BNP的相关性进行相关性分析，发现两者间的相关系数为-0.721，明显大于血清Gal-3的相关系数，这一相关系数与本研究列出的-0.832基本相似，但在该研究中，这一系数的相关性稍高，这可能与选取研究对象方式的不同有关。该研究TNI、BNP及NT-Pro BNP的单向及联合检测的对心衰存在的灵敏度分别为73.97%、75.87%、84.79%、93.75%;特异性为81.64%、83.47%、88.45%、96.53%，可以初步顯示三者在心衰存在的情况下，联合检测达到的效果最佳。
　　目前评价TNI、BNP、NT-Pro BNP三者与心功能、心力衰竭疗效的关系没有得到较为全面的研究，通过本研究可以对此进行初步判定，TNI、BNP、NT-Pro BNP三者的血浆浓度是和CHF用药后疗效呈负相关的，因此可以为将来临床用药疗效评价提供合理的依据。
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　　（收稿日期：2019-01-29）
　　[作者简介] 刘丽红（1979-），女，河北昌黎人，硕士，主管检验师，研究方向：医学检验。
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