飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术后弥漫性层间角膜炎的研究进展

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　　【关键词】 飞秒激光;角膜屈光手术;并发症;弥漫性层间角膜炎
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.114
　　弥漫性层间角膜炎（diffuse lamellar keratitis， DLK）为非感染性弥漫性层间角膜炎症反应， 发生于板层角膜屈光手术（lamellar corneal refractive surgery）之后。由于飞秒激光的特异性， 其术后并发症发生率较低;随着近几年飞秒激光角膜屈光手术的普及运用， 时有报道表示其术后DLK的发生， 大多为散发性， 发生率较传统准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）低， 临床表现较传统LASIK轻， 预后通常较好。本文针对飞秒激光角膜屈光手术的特异性， 及其术后DLK的发病率、起病诱因、临床表现、治疗等进行论述。现综述如下。
　　1 飞秒激光角膜屈光手术的特异性
　　飞秒激光是人类目前为止在现有试验条件下所能获得的最短脉冲， 具有持续时间极短、瞬间功率极高、热效应区域极小等特点[1]， 最大限度的减轻了对周围组织的损伤。因此， 飞秒激光以其独有的高安全性、可预测性（标准差在±10 μm）， 在角膜屈光手术中逐渐普及运用[2]。目前飞秒激光在角膜屈光矫正手术中主要应用有两种方式：飞秒激光辅助的准分子激光角膜原位磨镶术（femtosecond laser insitu keratomileusis，  FS-LASIK） 和飞秒激光小切口基质透镜取出术（small incision lenticule extraction，  SMILE）[1， 3]。和最初的机械板层刀制瓣相比来， 飞秒激光制瓣在厚度方面更具精确性、稳定性和有效性[4， 5]。飞秒激光的出现， 是屈光手术史的里程碑， 它将屈光手术推向了一个新的高峰， 特别是全飞秒激光手术的问世， 以其独有的微创、无瓣、小切口、泪膜稳定性好等特点， 得到越来越多患者的青睐。这种手术方式避免了LASIK手术板层刀制瓣及角膜瓣相关并发症， 保护了角膜神经支配区域， 术后反应轻， 术后发生干眼的几率较低[6-8]， 但仍然存在其特有的并发症， 近几年相关文献报道角膜下异物、欠矫、过矫、上皮内生、弥漫性板层角膜炎等在SMILE术后发生[9-13]， 不过经过积极诊断治疗， 均预后良好。
　　2 飞秒激光手术后发病率、起病诱因、临床表现、治疗等情况
　　DLK也称为非特异性弥漫性层间角膜炎（nonspecific diffuse interface keratitis）或撒哈拉综合征（sahara syndrome）。一种主要发生于LASIK/FS-LASIK等板层角膜激光术后早期的并发症， 它属于炎性浸润、非感染病灶， 主要表现为弥漫性白细胞颗粒状浸润， 位于角膜瓣与基质层间， 且该浸润灶仅局限于角膜瓣下基质层间， 无角膜瓣或角膜基质的侵犯。Smith[14]和Maloney在1998年首次报道此病。诊疗过程中一般裂隙灯显微镜便可以初步明确诊断。该病的病因尚不十分明确， 多数认为是一种非感染性的炎症浸润而不是炎症反应[15]， 目前已有大量的文献报道其发生可能与消毒器皿中革兰阴性菌释放的内毒素、术中使用的冲洗液及手术室的温湿度、手术手套的滑石粉、睑板腺油脂状分泌物、角膜上皮欠完整、角膜帽过薄或直径过大等有关[10， 16， 17]。
　　SMILE术后DLK一般出现在术后24 h， 随着飞秒激光仪器设备能量的降低， 其发病率也明显减少。据Zhao等[10]对1112眼SMILE手术的回顾性分析中， SMILE术后DLK的发生率较LASIK低， 仅为1.6%。邢星等[11]回顾性分析行SMILE手术矫正近视1000眼术后随访6个月DLK发生率为0.2%。林青鸿等[12]对SMILE 手术患者 403 例 799 眼随访6个月分析DLK发生率为0.4%。李彩红等[18]对SMILE术后患者1127例 2236 眼临床随访6个月， DLK发生率为3.31% 。杜永强等[19]研究中SMILE术后DLK发生率为1%。而国外曾有研究统计LASIK术后发病率在0.7%～58.3%[20]。
　　据相关研究表明， DLK的发生可能由多方面因素叠加所致， 如内源性、外源性及宿主特异性[21]。SMILE术后DLK的发生可能与以下几个原因有关：①飞秒在扫描制作透镜时产生的微小气泡， 在角膜帽与基质间弥散聚集， 可能加大了抗原成分以及更多浸润的空间， 从而刺激了无菌性炎症反应的产生[22]。②Zhao等[10]表示与透镜过薄及透镜直径过大有关， 考虑与薄透镜不易取出引起切口撕裂和上皮缺损， 以及离角膜缘近的大透镜易于使血管网中炎症因子扩散有关。③有研究[22， 23]表明， 飞秒激光的高能量水平和随之而来的光致破裂诱发组织损伤， 导致DLK发病率增加。④有文献[24]报道， 外眼异常， 如睑板腺功能障碍患者DLK的发生率高于无睑板腺功能障碍患者， 认为睑板腺分泌物启动了机体自身免疫防御机制， 在角膜瓣下层间产生炎性细胞[25]， 并在层间大量移动、聚集， 从而导致DLK的发生以及诱导内源性机制的启动， 睑板腺油脂状分泌物沉积在手术区时， 医生需要冲洗更长时间才能完全清除， 导致不同程度的角膜水肿及上皮受损， 诱发上皮源性细胞生长因子的大量释放， 产生炎性细胞因子， 向角膜层间病变部位移动并聚集， 从而引发层间炎症反应[24]。⑤与空气中悬浮颗粒、手套滑石粉及细菌的内毒素、不洁的冲洗液进入有关。这些外在因素启动外源性机制， 产生免疫炎性反应， 或者因为内毒素等毒性作用直接造成组织损伤， 从而引起炎症反应。⑥患者个体差异性， 对激光敏感等因素。⑦术中负压丢失后再次吸引， 角膜组织反应重。
　　DLK属于板层角膜激光术后早期并发症， 但偶有迟发性DLK发生， 如林可劼等[26]报道SMILE术后1个月发生迟发性DLK。根据DLK的严重程度及病灶范围， 由Linebarger等[15]分为4级。1级主要表现为细微白细胞颗粒状聚集于角膜瓣周边层间， 受累无视轴参与;2級病灶主要存在于角膜瓣中心包括视轴区， 视力轻度下降;3级病灶较为密集， 白细胞聚集成片， 波及视轴中心;4级属于严重的板层角膜炎， 伴有基质水肿、自融及瘢痕形成。 　　根据手术病史及临床表现， 诊断并不难：术后第1天患者来复查时在裂隙灯显微镜下明确是否有颗粒状白细胞出现在角膜瓣下层间;根据病变出现的位置和密集程度进行正确分级;针对1级和2级术后24～48 h频繁局部应用糖皮质类醇激素， 1次/1～2 h， 好转后减量， 共7 d～1个月;3级和4级需及时掀起角膜瓣刮除聚集颗粒， 做细菌培养， 行BSS层间冲洗， 并于局部激素类眼药水频滴， 1次/1～2 h， 好转后减量， 共1个月。SMILE术后DLK一般表现为1级或2级， 病情较轻， 病程较短， 浸润灶常位于切口周围、角膜的近周边， 7 d左右病变完全消失， 不会导致视力受损， 这可能与飞秒激光能量低， 精确性高， 对周围组织损伤较小有关[27-28]。
　　Riau等[29]动物实验证实， 与传统的FS-LASIK相比， 飞秒激光基质透镜取出术后炎症反应更轻， 细胞外基质沉积更少。从而支持了飞秒激光手术后炎症反应相对较少， 也很少出现DLK， 即使出现， 程度较轻或仅个别眼在切口的附近出现。
　　3 小结
　　飞秒激光屈光手术效果是非常值得肯定， 术后虽然存在少数并发症， 但发生率不高且病情可控。期待随着设备的更新和技术的提高， 手术效果更加完美， 术后视觉质量更加舒适。
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　　[收稿日期：2018-10-11]
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