膝骨关节炎的社区康复治疗

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　　摘 要 膝骨关节炎是老年人群的常见病之一，社区康复治疗非常重要，可提高患者的生活质量、减轻就医困难等。本文概要介绍膝骨关节炎的社区康复治疗方法。
　　关键词 膝骨关节炎 社区康复治疗 治疗
　　中图分类号：R684.3； R49 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）13-0009-04
　　Rehabilitation of knee osteoarthritis in community
　　LI Bingjie1*， YU Haiyan1， JIANG Congyu2**（1. Department of Rehabilitation， Jiangning Road Community Health Center of Jing’an District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
　　ABSTRACT Knee osteoarthritis is one of the common diseases in community elderly. Community rehabilitation is very important to improve the quality of life of the elderly and reduce the difficulty of medical treatment. This paper outlines the community rehabilitation of knee osteoarthritis.
　　KEy WORDS knee osteoarthritis； community rehabilitation； treatment
　　骨关节炎是一种由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致发生的以关节疼痛为主要症状的关节退行性疾病，病因尚未完全明确，但与年龄、肥胖、炎症、创伤和遗传因素等有关，病理学特点为关节软骨变性或遭破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等，可累及髋、膝、踝和脊柱等关节[1]。本文着重介绍膝骨关节炎的诊断、流行病学以及社区康复治疗方法等概况。
　　1 膝骨关节炎的诊断标准
　　膝骨关节炎的诊断标准应参照中华医学会骨科学分会关节外科学组制定的《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[1]，即满足以下第1点和其余4点中的任意2点者才可被诊断为膝骨关节炎：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立位或负重位）显示膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④膝关节晨僵时间≤30 min；⑤身体活动时膝关节有骨摩擦音（感）。
　　2 膝骨关节炎的流行病学
　　国内流行病学调查显示，我国>55岁人群中约60%的个体有膝骨关节炎的X线片表现，>65岁老年人群的膝骨关节炎发病率达85%[2]。上海地区老年人群的膝骨关节炎发病率在逐年增高。顾明士等[3]在上海市闵行区龙柏街道进行的流行病学调查发现，2012年50 ～ 70岁人群的膝骨关节炎患病率为67.12%，较2002年时增高15.34%；66 ～ 70岁老年人群的膝骨关节炎患病率达81.18%。膝骨关节炎是社区老年人的常见慢性病，它会严重影响患者的生活质量，而要减轻膝骨关节炎对患者生活质量的影响，则必须进行包括社区康复治疗在内的综合治疗。
　　3 社区康复医疗现状
　　目前，我国正在大力发展康复医疗服务体系。卫生部“十二五”规划中明确提到，应加强残疾人和慢性病患者的康复医疗，并逐步将医疗重心下移至社区卫生服务中心为主的基层医院。国务院办公厅2015年3月印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》中也明确要求，应发展基层医疗服务并培养相关人才。上海地区遵照国家规划，坚持政府主导的原则，通过政策引导、监督管理等措施，大力发展康复医疗服务体系，构建具有上海特色的“3+2+1”医疗模式，即以一家三级医院为龙头，纵向整合若干家二级医院和社区卫生服务中心，组建成一个紧密型区域内医疗联合体，同时建立双向转诊制度，充分发挥区域内医疗联合体的资源优势，并配套建立转诊支持系统、转诊规范和流程以及定期随访、协诊和转诊绿色通道等制度[4]。社区康复治疗已成为上海地区康复医疗服务体系的重要组成部分。
　　曹晓红等[5]对上海市241家社区卫生服务中心进行的调查显示，107家（占比44.40%）社区卫生服务中心设有康复医学科，这些康复医学科共配备执业医师325名、康复治疗师254名，执业医师中康复医学专业的康复医师只有37名，占比11.38%，而上海市241家社区卫生服务中心共配备执业医师14 560名，其中康复医学專业的康复医师占比仅为0.25%；2011—2013年，107家社区卫生服务中心康复医学科的门诊人次分别占241家社区卫生服务中心总门诊人次的1.5%、1.59%和1.77%。由此可以看出，虽然政府大力支持社区康复医疗发展，但由于社区康复医疗技术人才及设备缺失，患者的知晓率低、就诊率低，社区康复医疗发展受到一定的限制。实际上，社区康复医疗具有可及性高、受益面广以及便利、经济等特点，非常适宜于慢性病的基础治疗。膝骨关节炎是老年人的常见病之一，社区康复治疗至关重要。本文就以该疾病为例，概要介绍现有的社区康复治疗方法。
　　4 膝骨关节炎的康复治疗方法
　　对病变程度和症状较轻的膝骨关节炎患者，康复治疗的目的是减轻疼痛，维持关节稳定性，改善关节活动度，防止关节畸形，延缓疾病进展，提高患者的生活质量。 　　4.1 健康教育
　　膝骨关节炎是老年人的常见慢性病，易反复发作，严重影响患者的生活质量和心理状态。社区健康教育可通过讲座、面对面的交谈等方式传播膝骨关节炎相关知识，宣传老年人健康的生活方式，包括避免长时间的跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等活动[1， 6-9]。研究证实，减重不仅可改善膝骨关节炎患者的关节功能，且可减轻他们的关节疼痛[1， 6， 10]。因此，对超重的膝骨关节炎患者，应长期指导其健康饮食，同时建议其适量运动、控制体重，从而减轻关节疼痛。健康教育中还应创造机会，让患者彼此交流，使之解除焦虑，积极配合康复治疗，增强战胜疾病的信心。
　　4.2 运动治疗
　　运动治疗膝骨关节炎有效，能缓解关节疼痛、维持或改善关节的活动范围、增强肌力，提高患者的活动能力[11]。因此，美国老年医学会2001年就提出，应将运动治疗用作骨关节炎的主要康复治疗方法[12]。运动治疗包括医疗体操锻炼、肌力训练和关节功能训练等。
　　4.2.1 医疗体操锻炼
　　膝骨关节炎患者进行适当的医疗体操锻炼有助于缓解关节疼痛、维持关节功能。张小芳等[13]对50例膝骨关节炎患者进行的研究显示，常规治疗联合膝关节功能锻炼操锻炼能有效减少关节应力、增强肌力，并有效扩大膝关节的活动范围。采用膝关节功能锻炼操锻炼简便、安全且疗效显著[14-16]，具有在膝骨关节炎社区康复治疗中推广应用的潜力。
　　4.2.2 肌力训练
　　膝骨关节炎患者进行肌力训练可改善膝关节的活动范围、增强肌力、缓解关节疼痛、减轻关节负荷，提高患者的活动能力。肌力训练包括等长训练和耐力训练，其中等长训练可增强肌力、防止失用性肌肉萎缩，具体包括股四头肌训练、腘绳肌等长训练等；耐力训练能改善患者的有氧活动能力，具体包括游泳、散步、脚踏车训练等。研究证实，肌力训练可在提高膝骨关节炎患者的膝关节稳定性以及促进膝关节周围肌肉、韧带和关节软骨组织结构的修复方面起到重要作用[17]。
　　O’Reilly等[18]的研究显示，膝骨关节炎患者经在家中进行简单的肌力训练6个月后，其膝关节疼痛及活动痛明显缓解，疼痛评分较未进行肌力训练患者平均降低22.5%。李放等[19]对门诊18例膝骨关节炎患者进行了多点间歇等长训练，结果显示等长训练可减轻屈、伸肌的关节源性肌肉抑制，且对屈肌的减轻程度较伸肌明显。有氧运动是全身大肌群参与的运动，可增强心血管的适应性，提高机体有氧代谢的能力，改善膝骨关节炎患者的日常活动能力[20]。运动可促进全身及关节局部的血液循环，有助于炎症的消退，同时还可刺激软骨细胞的代谢、预防滑膜粘连和血管翳的形成，具有改善膝骨关节炎患者关节活动范围及其功能的作用[20-21]。因此，对膝骨关节炎患者进行社区运动治疗很有必要。
　　4.2.3 关节功能训练
　　关节功能训练主要是指膝关节在非负重位时的屈伸活动，有助于维持膝关节的最大活动度[1]，常用方法包括——①关节被动活动：可采用器械或以手法进行被动活动；②牵拉：主要目的是牵伸挛缩的关节囊和韧带组织；③关节助力运动和主动运动：在不引起关节疼痛的范围内进行主动或辅助的关节活动，如采用坐位或卧位进行下肢活动等[21-22]。Crook等[23]通过对犬进行21 d的被动关节活动训练后发现，犬的关节活动度较训练前有明显改善。张宏[24]对60例膝骨关节炎患者进行关节松动术治疗，结果显示总有效率达99.6%。在对膝骨关节炎患者进行关节功能训练之前，应先详细评估患者膝关节的病变程度和运动功能，而后再选用适当的训练方法，这对确保康复治疗效果非常重要[25]。
　　4.3 物理因子治疗
　　物理因子治疗在膝骨关节炎的康复治疗中占有重要地位，其用于膝骨关节炎急性期可止痛、消肿和改善关节功能，用于膝骨关节炎慢性期则以促进关节局部血液循环、促进炎症吸收、缓解肌肉痉挛和改善关节功能为主要目的，常用方法有电治疗、光治疗和超声波治疗等。
　　4.3.1 电治疗
　　电治疗可分为——①低频电疗：频率<1 000 Hz，包括低频脉冲电治疗、直流电治疗、经皮神经肌肉电刺激治疗等；②中频电疗：频率1 ～ 100 kHz，包括干扰电治疗、调制中频电治疗等；③高频电疗：频率>100 kHz、波长1 mm ～ 3 000 m，包括微波治疗、超短波治疗、短波治疗、中波治疗、长波治疗等。
　　低频电疗具有止痛、促进血液循环、缓解肌肉痉挛的作用；中频电疗具有止痛、消炎、锻炼肌肉、松解粘连、调节植物神经等作用；超短波属高频电磁波，超短波治疗具有改善局部组织血液循环、止痛、缓解肌肉痉挛、消炎、消肿、促进骨折愈合、促进神经再生等作用[25]。
　　4.3.2 光治疗
　　光治疗包括红外线治疗和激光治疗。红外线治疗具有改善局部血液循环、促进肿胀消退、降低肌张力、止痛、促进上皮生长等作用；激光治疗具有消炎止痛、促进神经再生、增强免疫功能以及加快溃疡、伤口和骨折的愈合等作用[25]。
　　4.3.3 超聲波治疗
　　超声波治疗，小剂量时具有减轻疼痛、促进上皮再生、促进骨痂生成、降低肌张力等作用，大剂量时则具有软化瘢痕等作用[25]。
　　4.3.4 实际应用
　　在膝骨关节炎的社区康复治疗中，通常较少采用单一物理因子治疗，而大多根据患者的具体情况联合使用多种物理因子治疗，以期获得较好的治疗效果。孙文玲等[26]进行的膝骨关节炎康复治疗研究显示，单用中频电疗的有效率为61.5%，而联合中频电疗和交变磁场治疗的有效率为80.0%。高维亮等[27]联合使用超声波治疗、超短波治疗、中频电疗治疗膝骨关节炎患者，发现联合治疗的有效率明显优于单用药物治疗组。物理因子治疗具有简便、安全性高、副作用少、费用低等优势，适合在社区康复治疗中推广应用。社区康复医师可根据患者的具体情况选用合适的物理因子治疗。 　　4.4 行动辅助器械
　　膝骨关节炎患者必要时可在康复医师的指导下选用合适的行动辅助器械[1]，以降低膝关节负重。例如，使用手杖可减轻受累关节的负荷，方便行走；对膝关节不稳定的患者，使用护膝可改善膝关节的稳定性，减轻疼痛，提高行走能力；轮椅可帮助不能行走的患者改善日常活动能力。
　　4.5 药物治疗[22]
　　治疗药物包括局部外用药物和口服药物。膝骨关节炎患者可使用局部外用药物如非甾体类抗炎药物的乳胶剂来缓解轻度疼痛，中、重度疼痛则需使用口服药物如双氯芬酸钠、布洛芬缓释胶囊等。
　　4.6 心理支持治疗
　　对伴有明显的抑郁或焦虑情绪的膝骨关节炎患者进行心理疏导、康复治疗宣传和教育，改善其心理状态，可使之积极配合康复治疗，从而减轻关节疼痛，改善关节功能，提高生活质量。
　　5 结语
　　综上所述，膝骨关节炎的社区康复治疗方法包括健康教育、运动治疗、物理因子治疗、行动辅助器械、药物治疗、心理支持治疗等。患者在社区接受康复治疗，便利、经济，可减轻关节疼痛、改善膝关节功能、提高生活质量。
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