幼年型肾单位肾痨1例并文献复习

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　　摘要 作为一种罕见病，肾单位肾痨（NPH）在国内仅10余例。本文对1例NPH患者的病例特点进行总结，对本病相关文献进行复习。
　　关键词 肾单位肾痨;幼年型;文献复习
　　肾单位肾痨（NPH）是一种罕见病，全世界仅报道300余例，国内仅10余例。本文报告NPH患者l例。
　　病历资料
　　患儿，女，11岁，因“反复腹痛5年余，烦渴、多尿2年余”入院。患者于5年前无明显诱因出现双侧腹部疼痛，为阵发性刺痛，蹲位可减轻，每次持续2 -3 min，发作无规律，有时1次/3 -4 d，有时2-3次/d，有时甚至1次/3 -4个月。曾到云南省楚雄某某医院门诊就诊，诊断“尿路感染”，给予抗感染治疗1-2d腹痛即缓解，上述症状反复出现，抗感染治疗均可缓解。近两年来发现患者烦渴、多饮、多尿，每天尿量3000 mL，饮水量3200 mL，夜尿1次/晚，夜尿量约500 mL，夜间大量饮水，同时发现患儿发育较同龄人明显滞后。为进一步诊治，曾于2009年11月到云南省昆明某某医院住院治疗，完善相关检查，发现轻度贫血，肾功能异常，血肌酐130μmol/L左右。诊断：慢性肾功能不全，失代偿期;双肾多发囊肿。具体治疗过程不详，病情好转后出院。后于2010年4月到昆明某医院儿科住院治疗，行垂体MRI检查未见异常，双肾MRI提示双肾多发囊肿（直径均<1 cm），血肌酐约130μmol/L，生长激素刺激试验提示生长激素水平低下，腕关节摄片骨龄相当于6-8岁儿童，尿比重1.000。诊断：双肾囊肿;慢性肾功能不全;生长激素缺乏症;尿崩症。曾建议其肾活检，后请肾内科医师会诊后认为无肾活检必要性，给予抗感染、保肾治疗后好转出院，出院嘱其口服“醋酸去氨加压素片”0.1 mg/次，3次/d，服用0.5个月后尿比重无增加，故停用。于2010年7月到北京某某医院小儿肾科门诊就诊，认为病情预后差，2-3年后将进展至终末期肾脏病（ESRD），到时可考虑血液净化或者行肾移植治疗。2015年5月13日，患者因乏力、纳差、恶心再次到云大医院就诊，化验肌酐升至900 μmol/L，予左股静脉临时血透管置入，开始血透治疗，3次/周，平稳后行左颈内半永久血透管置入。2015年9月29日，患者在中国人民解放军昆明总医院行右前臂动静脉内瘘成形术，手术顺利，后内瘘堵塞。2016年12月在甘美国际医院行肾移植术，手术顺利，目前已脱透。今患者为拔除半永久血透管来诊。门诊以“尿毒症”收住我科，病程中，患者无腹泻、呕血、便血，无朐闷、心悸、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉色泡沫样痰，近日患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便外观正常，小便1 000 -1 500 mL/d，体重变化不详。目前建议其肾衰饮食，口服“开同片”“尿毒清片”。入院前1周患者腹痛发作频繁，复查肾功能，血肌酐达150μmol/L，遂到我科门诊就诊收住院。患者父母否认家族性遗传病史，否认家族成员肾脏病史，患儿有1个弟弟，现有2岁9个月，目前生长发育正常。
　　既往史：①既往健康状况：既往体健;②传染病史：无;③预防接种史：不详。
　　入院查体：BP 86/60 mmHg，体重24 kg，身高123 cm（母亲身高160Cm，父亲身高171 cm），意识清楚，对答切题，慢性病容，轻度贫血貌，头颅外形正常，皮肤干燥，弹性差，颈静脉无充盈，双肺未见异常，心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率102次/min，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，左上输尿管点压痛，肝脾未触及，未触及包块，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。辅助检查：血常规：血红蛋白97 g/L，血沉48 mm/h;肝功能：碱性磷酸酶247 U/L，其余正常;肾功能：尿素氮15.52 mmol/L，肌酐183μmol/L，血钾3.06 mmol/L;乙肝及丙肝病毒标记物阴性;自身免疫性抗体检查均为阴性;甲状腺功能检查正常;尿常规：pH值6，尿比重1.0;24 h尿蛋白定量：血β2微球蛋白6 293μg/L，尿β2微球蛋白2030.4μg/L。脑电图检查：学龄儿童异常脑电图（基本节律较同龄人稍慢），学龄儿童异常脑电地形图;肾脏彩超：双肾实质回声增强，左肾8.3 cm×3.7 cm×3.4 cm，实质厚度1.1 cm，右肾8.1 cm×3.9 cm×3.5 cm，实质厚度1.2 cm;双肾动脉彩超未见异常;心脏彩超：肺动脉瓣、三尖瓣微量反流;眼科检查：眼底、眼裂隙灯检查正常;纯音测听检查正常。入院后行肾活检，病理表现三联征：①肾小管基底膜不规则增厚;②肾小管弥漫萎缩和肾小管囊状扩张并存;③肾间质多灶状纤维化，伴淋巴单核细胞浸润，肾小球弥漫增牛硬化。
　　诊断：幼年型，NPH。
　　治疗：纠正贫血、纠正酸中毒、抗感染、保护残余肾功能及对症治疗。
　　讨论
　　本例病例特点为学龄儿童，起病隐匿，表现为烦渴、多饮、夜尿增多、贫血、生长缓慢、慢性肾功能衰竭[1]，同时患者慢性肾功能衰竭有如下特点：①双肾大小基本正常，双肾为弥漫性病变，肾脏多发小囊肿（直径均<1 cm）;②不伴有高血压，腹部未闻及血管杂音，且无双肾动脉狭窄，因此不支持肾血管病变所致肾功能衰竭;③尿液检查提示低比重尿，尿β2微球蛋白明显升高，并伴低钾血症，临床首先考虑慢性肾小管间质病变，小儿慢性肾功能衰竭分為先天遗传性肾脏病和获得性肾小球疾病两大类[2]，该患儿无急性肾脏病史，无血尿、蛋白尿等表现，首先考虑遗传性可能性大，通过肾脏病理检查结果进一步发现，肾脏病理具有肾小管间质病变三联征的特点[3]。
　　本病的发病机制尚不清楚，可能与远端小管憩室样和息肉样增生引起间质纤维化、小管基底膜顺应性改变，致临近小管囊性扩张;特异性节段性肾小管基底膜缺陷以及毒素诱导等因素有关。近来研究表明肝细胞生长因子与该病发病也有关。
　　本病应与以下疾病鉴别诊断：①常染色体显性遗传性多囊肾病;②髓质海绵肾;③肾小管酸中毒;④尿崩症;⑤Alport综合征;⑥原发性甲状旁腺功能亢进症。本病无特效治疗，一般可针对水盐失衡和贫血采用对症支持治疗，针对慢性肾功能衰竭，行血液净化和肾移植有一定价值，未见肾移植后复发报道。本病预后差，肾功能衰竭的进展速度与遗传方式和性别无关，从诊断到透析的平均期为3-4年。
　　慢性肾功能衰竭是严重危害儿童健康的肾脏疾病，如果能在疾病早期确诊，则有助于患儿的管理和监测、指导患儿的治疗，以避免盲目求医问药，从而减少发生药物不良反应的危险，延缓肾功能不全的进展，减轻家庭及社会的负担，并可指导其提前准备肾移植，从心理及生理上提高患儿的生存质量;同时由于该病为常染色体隐性遗传，患者同胞发生的风险为25%，有助于患儿同胞该疾病的早期诊断及家庭的生育指导。
　　参考文献
　　[1]余明惠，沈茜.肾单位肾痨致病基因相关信号通路研究进展[J].国际儿科学杂志，2018，45（1）：1-4.
　　[2]崔洁媛，张宏文.肾单位肾痨及其相关纤毛病研究进展[J].中国生育健康杂志，2017，（2）：195-197.
　　[3] 张宏文，王芳，姚勇，等.肾单位肾痨的诊断思路[J].中华儿科杂志.2017，55（3）：220-222.
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