超声引导下收肌管阻滞与股神经阻滞用于膝关节镜半月板损伤术后镇痛效果的比较

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　　[摘要] 目的 比較收肌管阻滞（Adductor canal block，ACB）与股神经阻滞（Femoral nerve block，FNB）应用于膝关节镜半月板损伤术后镇痛效果及其对运动功能的影响。 方法 选择2018年6～12月于我院行单侧膝关节镜下半月板损伤切除术患者40例，随机分为两组，每组20例：分别是收肌管阻滞组（ACB组）和股神经阻滞组（FNB组）。所有患者均在全凭静脉麻醉喉罩下进行手术，麻醉前在超声引导下行收肌管阻滞与股神经阻滞，用药量是0.5%罗哌卡因20 mL。术后记录2、6、12、24 h静息下、主动运动和被动运动的视觉模拟评分（VAS）以及股四头肌肌力分级、麻醉操作及药物副作用和其他镇痛药的用量。 结果 ACB组和FNB组均获得良好的镇痛效果，术后24 h之内的VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。而两组患者股四头肌的肌力在2、6、12 h分别是3（3～4）和1（1～2）、4（3～4）和2（1～2）、4（4～4）和3（3～4）（P<0.01），股四头肌肌力在24 h左右差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均未观察到明显的副作用，也未使用其他镇痛药。 结论 无论是ACB还是FNB，在膝关节镜半月板损伤术后镇痛中的效果都非常理想，但是同FNB相比，ACB对运动功能影响非常小，因此对患者进行早期功能锻炼大有益处。
　　[关键词] 收肌管阻滞;股神经阻滞;膝关节镜;术后镇痛
　　[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）01-0131-03
　　Comparison of ultrasound-guided adductor canal block and femoral nerve block for analgesia after knee arthroscopy meniscus injury surgery
　　LIU Ming
　　Department of Anesthesiology， Panjin People's Hospital in Liaoning Province， Panjin   124000， China
　　[Abstract] Objective To compare the effect of adductor block and femoral nerve block on postoperative analgesia and its effect on motor function after knee arthroscopy meniscus injury surgery. Methods Forty patients with unilateral knee arthroscopic meniscus injury from June to December 2018 were randomly divided into two groups， with 20 cases in each group， including adductor canal block group （ACB group） and femoral nerve block group （FNB group）. All patients underwent surgery under the venous laryngeal mask. Before anesthesia， the myocardium block and femoral nerve block were under ultrasound guidance. Before the anesthesia， the myocardium block and the femoral nerve block were guided by ultrasound. The dosage was 0.5% ropivacaine 20 mL. Visual analog scale （VAS） scores for resting， active and passive exercise， and quadriceps muscle strength grading， anesthesia， drug side effects， and other analgesics were recorded at 2， 6， 12， and 24 hours after surgery. Results Both ACB group and FNB group achieved good analgesic effect. There was no significant difference in VAS score within 24 hours after operation. The muscle strength of the quadriceps muscles in the two groups was 3 （3-4） and 1 （1-2）， 4 （3-4） and 2 （1-2）， 4 （4-4） and 3（3-4） at 2， 6， 12 hours （P<0.01）. There was no significant difference in the quadriceps muscle strength within 24 hours（P>0.05）. No significant side effects were observed in either group and no other analgesics were used. Conclusion Both ACB and FNB are ideal for analgesia after knee arthroscopic meniscus injury surgery. However， compared with FNB， ACB has little effect on motor function， so it is beneficial to perform early functional exercise. 　　[Key words] Adductor canal block; Femoral nerve block; Knee arthroscopy; Meniscectomy; Postoperative analgesia
　　近年来，随着微创设备和手术技术的不断发展，膝关节镜下半月板损伤手术日趋增多，而此手术成败的关键在于术后早期的功能锻炼，这就要求要有足够的术后镇痛。传统方式是表面麻醉，但明显镇痛不足[1-2]。随着超声技术在麻醉学科中的普及，股神经阻滞（FNB）已成为膝关节镜的经典镇痛技术，然而，FNB能够阻滞运动神经，影响患者早期的功能锻炼。早期提出收肌管阻滞（ACB）主要用于小腿内侧和踝关节的手术[3]。最近，研究人员将其用于全膝关节置换术的术后镇痛[4-5]，取得不错的效果。ACB主要阻滞感觉神经，对运动神经影响很小，有利于患者早期的功能锻炼。因此本实验旨在通过对ACB和FNB的比较，来研究两种方法在术后镇痛的差异性，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院2018年6～12月行单侧膝关节镜下半月板损伤切除术的患者40例，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数（Boby mass index，BMI）18～30 kg/m2，将患者随机分为两组，ACB组（20例）和FNB组（20例）。术前充分与患者及家属沟通，签署麻醉知情同意书与术后镇痛知情同意书。下列情况不列入统计范围：局部麻醉药过敏史，阿片类药物成瘾史，凝血功能障碍，糖尿病合并周围神经病变，严重心脑血管疾病史。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　1.2 麻醉方式
　　两组患者均未给予术前药物，患者进入手术室后常规开放静脉通路，吸氧，监测基本生命体征和脑电双频指数（Bispectral index，BIS）。麻醉诱导前进行相关操作，ACB组：将患者患侧髋关节外展45°，膝关节屈曲，常规消毒后将高频超声探头置于大腿前方，大约位于股骨大转子与髌骨上缘连线中点[6-7]，识别缝匠肌、股动脉和内收肌管，利用平面内技术注入0.5%的罗哌卡因20 mL。FNB组：常规消毒后将高频超声探头置于腹股沟折痕处，与折痕平行，识别髂腰肌、股动脉和股神经，利用平面内技术注入0.5%的羅哌卡因20 mL。以上均由同一名有经验的麻醉医师进行操作。确定麻醉起效后进行全麻诱导置入喉罩。
　　1.3 观察指标
　　记录术后2、6、12、24 h静息状态下、主动运动（直腿抬高）和被动运动（被动膝关节屈曲60°）的VAS评分（VAS评分标准：0分为无痛，10分为剧烈疼痛，评分≤4分为镇痛良好，>4分时给予相当剂量的阿片类药物）;股四头肌肌力分级（分级标准：0级：无肌肉收缩;1级：有肌肉收缩，但无关节运动;2级：关节不抗重力全范围运动;3级：关节抗重力全范围运动;4级：关节抗部分阻力全范围运动;5级：关节抗充分阻力全范围运动。肌力在0～2 级就可以定义为肌力减弱）;麻醉操作及药物副作用;镇痛药的用量及患者的满意度评价（以调查问卷的形式进行：0分为非常不满意，10分为十分满意）。
　　1.4 统计学方法
　　本实验采用SPSS17.00软件进行分析。在符合正态分布的数据中，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数范围（IQR）表示，应用秩和检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组静息状态、主动运动和被动运动VAS评分及股四头肌肌力分级比较
　　术后2、6、12、24 h记录的两组患者静息状态、主动运动（直腿抬高）和被动运动（被动膝关节屈曲60°）的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而术后2、6、12 h，ACB组记录的股四头肌肌力分级评分显著高于FNB组（P<0.01）。术后24 h两组股四头肌肌力分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.2两组其他情况比较
　　两组患者恶心呕吐及患者满意度结果无明显差异（P>0.05），两组患者均未使用其他镇痛药。见表3。
　　3 讨论
　　术后疼痛治疗一直以来备受患者及手术医生的关注，尤其是膝关节手术要求患者早期进行功能锻炼。与表面麻醉相比，FNB可以提供良好的镇痛作用，但它能使股四头肌肌力明显减弱，从而增加术后跌倒的发生率。而ACB与FNB相比，能够提供相当的镇痛效果。
　　收肌管位于股骨中段前内侧，是由缝匠肌、股内侧肌、长收肌和大收肌共同围成的一个管状腔隙，其间走形着股动脉、股静脉、隐神经、股神经的股内侧肌支和闭孔神经后支，隐神经是纯粹的感觉神经[8-9]。超声引导下ACB可以使药液在收肌管内充分扩散，达到比单纯阻滞隐神经更好的镇痛效果[10]。在本实验中，两组患者在术后2、6、12、24 h静息状态、主动运动（直腿抬高）和被动运动（被动膝关节屈曲60°）的VAS评分差异无统计学意义。而两组患者的术后2、6、12 h股四头肌肌力分级比较，差异有统计学意义（P<0.01），FNB组明显低于ACB组。在术后早期，ACB组患者的股四头肌肌力也略有下降，这可能是由于局麻药向上扩散到了股三角区域。局部神经阻滞的效果在很大程度上取决于局部的药物剂量，一些研究发现，使用30 mL的局麻药就可以蔓延出收肌管，向上阻滞股神经，从而使运动神经阻滞的风险提高[11-12]。而在本实验中，使用了0.5%的罗哌卡因20 mL，就是为了减少对股神经的阻滞作用。
　　在本实验中ACB组患者股四头肌肌力在手术后12 h之内均为3～4级，能够抵抗一定程度的阻力，可进行早期功能锻炼，甚至12 h以后可以下地站立和行走。术后24 h两组患者股四头肌肌力分级差异无统计学意义，而且均达到了抬离床面来对抗阻力的程度，可以站立并且行走，可能主要由于罗哌卡因药效的逐渐减退，导致股四头肌的肌力逐渐恢复。 　　国内一些研究比较了术前术后神经阻滞的镇痛作用，发现术前进行神经阻滞可以抑制痛觉超敏反应，使术后镇痛效果更好[13-15]。本研究两组患者均在麻醉前进行操作，阻断了围术期伤害性刺激的传导，大大地减少了围术期的全麻用药量，术中生命体征平稳，术后苏醒迅速，并发症较少，充分体现了加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。
　　综上所述，ACB和FNB用于膝关节镜半月板损伤手术术后镇痛的效果均非常理想，然而，在术后早期，ACB组的股四头肌肌力显著高于FNB组。因此，对患者进行早期功能锻炼大有裨益，值得推广。
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　　（收稿日期：2019-09-29）
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