连续收肌管阻滞在ERAS中用于膝关节置换术的临床研究

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　　[摘要] 目的 探讨在加速康复外科（ERAS）理念下连续收肌管阻滞对膝关节置换术患者术后恢复的有利影响，为加速膝关节置换术患者的康复提供有效的麻醉镇痛方案。方法 方便选取2017年1月—2018年12月期间该院收治的100例行膝关节置换术（TKA）的患者作为研究对象，利用随机数表法分为两组，各50例。给予观察组收肌管阻滞复合插管全麻，给予对照组插管全麻，对比两组患者疼痛情况、术后第1天步行距离、术后第2天步行距离、住院时间。分别于术后4、8、12、24、48、72 h利用视觉模拟评分法（VAS）对患者静息痛及运动通进行判定，分值0～10分，分值越高疼痛越劇烈。结果 观察组术后4、8、12、24、48、72 h各个时间点 VAS 评分为（2.1±0.6）分、（2.2±0.7）分、（2.1±0.8）分、（2.0±0.6）分、（1.9±0.5）分、（1.7±0.2）分明显低于对照组（3.6±0.2）分、（3.8±0.4）分、（3.9±0.7）分、（3.7±0.5）分、（2.9±0.3）分、（2.8±0.2）分，且比较差异有统计学意义（t=2.364、2.405、2.015、2.511、2.030、2.056，P<0.05），有统计学意义;观察组在术后第1天步行距离（22.9±3.6）m、术后第2天步行距离（61.0±8.4）m均明显高于对照组（6.9±5.3）m、（22.2±10.4）m，而住院时间（7.2±1.3）d明显低于对照组（14.3±2.4）d，且比较差异有统计学意义（t=6.255、4.309、3.002，P<0.05）。 结论 收肌管阻滞对膝关节置换术患者术后镇痛作用明显，收肌管阻滞能够促进患者术后早期行走。
　　[关键词] 连续收肌管阻滞;膝关节置换术;加速康复外科;插管全麻
　　[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（b）-0091-04
　　[Abstract] Objective To explore the beneficial effects of continuous musculoskeletal block on the postoperative recovery of patients undergoing knee arthroplasty under the concept of accelerated rehabilitation surgery （ERAS）， and to provide an effective anesthesia and analgesia program for the rehabilitation of patients undergoing knee arthroplasty. Methods Convenient select one hundred patients undergoing knee arthroplasty （TKA） admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into two groups， 50 in each group. The observation group received general anesthesia with myocardium block and intubation， and the control group underwent general anesthesia. The pain of the two groups， the walking distance on the first day after surgery， the walking distance on the second day after surgery， and the hospitalization time were compared. The resting pain and exercise pass were determined by visual analog scale （VAS） at 4， 8， 12， 24， 48， and 72 h after surgery. The scores were 0-10， and the higher the score， the more severe the pain. Results The VAS scores of the observation group were （2.1±0.6）points， （2.2±0.7）points， （2.1±0.8）points， （2.0±0.6）points， and （1.9±0.5）points， （1.7±0.2）points at 4 h， 8 h， 12 h， 24 h， 48 h， and 72 h after operation was significantly lower than the control group （3.6±0.2）points， （3.8±0.4）points， （3.9±0.7）points， （3.7±0.5）points， （2.9±0.3）points， （2.8±0.2）points， and there were significant differences （t=2.364， 2.405， 2.015， 2.511， 2.030， 2.056， P<0.05）. The walking distance of the observation group on the first day after surgery （22.9±3.6） meters， postoperative 2-day walking distance （61.0±8.4）m was significantly higher than the control group （6.9±5.3）m，（22.2±10.4）m， while the hospital stay （7.2±1.3）d was significantly lower than the control group （14.3±2.4）d， and the difference was statistically significant （t=6.255， 4.309， 3.002， P<0.05）. Conclusion The muscle blockade has obvious analgesic effect on postoperative knee joint replacement， and the muscle block can promote early postoperative walking. 　　[Key words] Continuous muscle block; Knee arthroplasty; Accelerated rehabilitation surgery; Intubation general anesthesia
　　全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前治疗晚期膝关节疾病较为有效的方式，但TKA术后患者常出现剧烈疼痛，且易增加术后深静脉血栓、膝关节僵直等并发症发生率，对手术效果及术后早期功能锻炼均造成影响[1]。因此，疼痛管理已经越来越受到医生的重视。实践调查发现，术后有效的镇痛有利于缓解术后的疼痛，增加膝关节的活动度，促使患者早日下床活动[2]。现该文方便选取2017年1月—2018年12月期间该院收治的100例行全膝关节置换术患者为代表进行研究，分析术后超声引导下行持续收肌管阻滞对患者术后镇痛、膝关节活动度及满意度的影响，报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取该院收治的100例行膝关节置换术（TKA）的患者作为研究对象，利用随机数表法分为两组，各50例。观察组男29例，女21例;年龄54～78岁，平均（65.24±6.68）岁;体重指数22～35 kg/m2，平均（28.14±3.26）kg/m2;其中左侧30例，右侧20例。VAS 评分（4.2±0.8）分。对照组男27例，女23例;年龄52～79岁，平均（65.34±6.72）岁;体重指数23～34 kg/m2，平均（27.93±3.18）kg/m2;其中左侧31例，右侧19例。VAS 评分（3.9±0.5）分。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。该研究经该院伦理委员会审批同意。
　　1.2  入选标准
　　纳入标准：① 患者均诊断为膝关节重度骨关节炎，于该院接受全膝关节置换术患者;② 单侧发病;③ 初次进行TKA治疗;④ 年龄50～80岁;⑤ 体重指数20～40 kg/m2;⑥ 患者均签署知情同意书。排除标准：① 膝关节存在手术史;② 凝血功能障碍者; ③ 对阿片类及酰胺类局麻药过敏者;④伴有严重心肺、脑、肝、肾等器官疾病术后转入 ICU 患者;⑤精神障碍患者。
　　1.3  方法
　　术中均用N arcotrend进行麻醉深度监测，术毕观组用连续收肌管阻滞镇痛，对照 组用静脉镇痛。麻醉方法：患者入室后常规监护，观组全麻诱导：咪达唑仑（批号：H19990027，规格：1 mL：5 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼（批號：H20054172， 规格：2 mL：100 ug）0.4 ug/kg，顺阿曲库铵（批号：H20090202，规格：5 mg）0.2 mg/kg，丙泊酚（批号：H20051842，规格：20 mL：200 mg）2 mg/kg静脉注射后气管插管，然后超声定位下行收肌管阻滞，予0.3%的罗哌卡因（批号：H20113463，规格：10 mL：75 mg）20 mL后置管，术中丙泊酚及瑞芬太尼（批号：H20123422，规格：1 mg×5瓶）维持，N arcotrend监测麻醉深度;对照组全麻诱导剂量跟术中维持同观察组，N arcotrend监测麻醉深度。两组根据血压，心率及麻醉深度追加舒芬太尼。
　　1.4  观察指标
　　对比两组患者疼痛情况、术后第1天步行距离、术后第2天步行距离、住院时间。疼痛情况：分别于术后4、8、12、24、48、72 h利用视觉模拟评分法（VAS）对患者静息痛及运动通进行判定，分值0～10分，分值越高疼痛越剧烈。
　　1.5  统计方法
　　数据采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料用 χ2检验，（%）表示;计量资料用t检验，以（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  两组术后各个时间点 VAS 评分
　　观察组术后4、8、12、24、48、72 h各个时间点 VAS 评分明显低于对照组，且比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
　　2.2  两组术后不同时间点肌力分级对比
　　观察组在术后第1天步行距离、术后第2天步行距离均明显高于对照组，而住院时间明显低于对照组，且比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
　　3  讨论
　　全膝关节置换术后疼痛属于一种急性伤害感受性疼痛，其发生的因素除了手术导致的软组织受损之外，还包括假体植入以及术后早期功能锻炼等因素。在围术期内，给予积极有效的术后镇痛，可以在很大的程度上缓解患者的疼痛，消除患者紧张、恐惧等不良情绪，促使患者积极参与到术后功能锻炼当中，降低并发症的发生率，有利于改善预后，促进患者早日康复[5]，缩短住院时间。PCIA 镇痛方法， 特别高龄患者，对于阿片类止痛药比较敏感，很容易出现呼吸抑困难、呕吐、皮肤瘙痒等不良症状。PCEA可发挥很好的镇痛效果，但可能形成血肿，术后发生感染等并发症，同时影响患者双下肢肌力明显。
　　近年来随着便携式超声仪在临床上的广泛应用，连续收肌管阻滞（CACB）已成为TKA临床术后镇痛的常用方法。超声引导下收肌管阻滞不良反应发生率低，也无 PCEA 阻滞范围过广引起患者的血流动力学发生变化，尤其适合那些心血管疾病以及老年患者[6]。该种镇痛方式阻滞操作都在超声的引导下进行，操作简单方便，视野清晰，可有效的避免给神经造成损伤。超声引导下神经定位技术的出现在很大程度上提高了神经定位的准确性，避免把导管放置在不合适的位置，并观察镇痛药物动态扩散的具体情况，促使镇痛药物得以准确、快速的进入到患者神经组织周围。 　　TKA术后早期行走可有效预防患者下肢静脉血栓，提升患者肌力及对步态的控制，从而减少住院时间。但TKA术后疼痛剧烈，使患者无法早期行走，进而导致患者康复较慢，延长住院时间[7，8]。目前，临床上所用的镇痛方式较多，包括硬膜外镇痛、静脉泵自控镇痛、FNB等，其中以FNB镇痛效果最好。研究[9]指出，FNB用于全膝关节置换术术后镇痛效果优于静脉阿片类药物自控镇痛，且患者满意度较好。但FNB镇痛会对患者股四头肌肌力造成影响，使其下床时间延长。近年来，ACB镇痛逐渐应用到TKA术后镇痛当中，且发挥重要作用。该研究结果显示，两组患者术后各时段静息痛及活动痛对比均无显著差异，表明ACB与FNB具有相同的镇痛效果;术后24、48 h，观察组患者股四头肌肌力均较对照组大，而术后72 h两组患者股四头肌肌力对比无明显差异，表明ACB镇痛对患者股四头肌肌力的影响较小，且其股四头肌肌力恢复更快;术后24、48、72 h关节活动度均较对照组大，表明ACB镇痛对患者关节活动度影响较小，且有利于患者进行早期功能训练。分析其原因在于收肌管内存在隐神经，即股神经后支唯一皮神经，收肌管主要分布在缝匠肌深处、股内侧肌、大收肌之间，在超声引导下可有效提升阻滞成功率，提升阻滞效果。超声引导下常从缝匠肌下入路进行，将隐神经清晰显示出来。张云慧等[10]研究结果显示观察组术后第1天步行距离（22±3）m明显高于对照组（6±5）m，且比较差异有统计学意义（P<0.05）。曹哲[11]研究结果显示观察组术后6、12 h各个时间点 VAS 评分为（3.65±0.62）分、（3.43±0.53）分明显低于对照组（2.52±0.65）分、（2.55±0.69）分，且比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究[12]指出，对TKA患者来说，ACB与FNB具有相当的镇痛效果，而ACB对股四头肌肌力影响更小，可有效促进患者早期活动，加快患肢功能恢复。研究[13]指出，TKA术后连续ACB与FNB镇痛效果类似，但连续ACB对股四头肌肌力及膝关节活动度的影响更小，有利于促进患者早期功能训练，与该研究结果一致。相关研究[14]认为采用收肌管阻滞方式，患者的四头肌肌力仅仅下降 6%，这种下降程度并未给患者的功能造成影响。结合该次研究结果，观察组术后4、8、12、24、48、72 h各个时间点 VAS 评分为（2.1±0.6）分、（2.2±0.7）分、（2.1±0.8）分、（2.0±0.6）分、（1.9±0.5）分、（1.7±0.2）分明显低于对照组（3.6±0.2）分、（3.8±0.4）分、（3.9±0.7）分、（3.7±0.5）分、（2.9±0.3）分、（2.8±0.2）分，且比较差异有统计学意义（t=2.364、2.405、2.015、2.511、2.030、2.056，P<0.05）;观察组在术后第1天步行距离（22.9±3.6）m、术后第2天步行距离（61.0±8.4）m均明显高于对照组（6.9±5.3）m、（22.2±10.4）m，而住院时间（7.2±1.3）d明显低于对照组（14.3±2.4）d，且比较差异有统计学意义（t=6.255、4.309、3.002，P<0.05）。结果提示：对收肌管阻滞可以提供满意的镇痛，能够促进患者术后早期行走，从而减少并发症，加速患者康复，减少住院时间。
　　综上所述，全膝关节置换术患者接收持续收肌管阻滞镇痛能有更优的肌力，从而促进患者早期行走及康复训练。因此，可把 ACB 作为首选的术后镇痛方式，同时患者的满意度也较高，值得推广。
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　　（收稿日期：2019-03-14）
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