胸、腹腔镜联合手术与常规开胸手术治疗食管癌的临床效果比较

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　　[摘要]目的 探討胸、腹腔镜联合手术与常规开胸手术治疗食管癌的临床效果。方法 选取2014年7月～2019年4月我院收治的200例食管癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（100例）与观察组（100例）。对照组患者采用常规开胸手术的方法，观察组患者采用胸腔镜+腹腔镜联合手术的方法。比较两组患者的手术用时、术中出血量、淋巴结清扫数量、胸腔引流量、术后拔管耗时、住院时间、肺功能指标及并发症发生情况。结果 两组患者的手术用时、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者的淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的胸腔引流量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的术后拔管耗时、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的肺活量（VC）、最大通气量（MVV）、第1秒用力呼气容积（FEV1）均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床效果显著，手术完成较为理想，可以恢复肺功能，且术后并发症较少，值得临床推广应用。
　　[关键词]胸腔镜;腹腔镜;临床对照研究;食管癌;开胸食管癌切除术
　　[中图分类号] R735.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（a）-0100-04
　　Clinical effect comparison of combined thoracic and laparoscopic surgery and conventional thoracotomy in the treatment of esophageal cancer
　　LIANG Lei   WANG Ze-xue
　　Department of Thoracic Surgery， the Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College， Liaoning Province， Shenyang   110000， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of combined thoracic and laparoscopic surgery and conventional thoracotomy in the treatment of esophageal cancer. Methods A total of 200 patients with esophageal cancer treated in our hospital from July 2014 to April 2019 were selected as the research objects. They were divided into control group （100 cases） and observation group （100 cases） according to the random number table method. The patients in the control group were operated by conventional thoracotomy， while the patients in the observation group were operated by thoracoscopy combined with laparoscopy. The operative time， intraoperative blood loss， number of lymph node dissection， thoracic drainage， postoperative extubation time， hospitalization time， pulmonary function indicators and complications of the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference in operative time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The number of lymph node dissection in the observation group was more than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The thoracic drainage volume in the observation group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The time of extubation and hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The vital capacity （VC）， maximal voluntary ventilation （MVV） and forced expiratory volume in one second （FEV1） in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of thoracic and laparoscopic surgery has an significant effect on patients with esophageal cancer， with ideal completion of surgery， which can recover lung function， and has less postoperative complications， it is worthy of clinical application. 　　[Key words] Thoracoscopy; Laparoscopy; Clinical controlled study; Esophageal cancer; Open thoracic esophageal cancer resection
　　食管癌（也称为食道癌）为胸外科消化道肿瘤中的少发性病理类型，通常发生在食管部位，由多重影响因素[生物性病因（真菌），化学病因（亚硝酸），缺乏维生素A、B2、C，摄入蔬菜水果、动物蛋白等量过低，长期饮酒、抽烟，进食过快或食物过热、过硬]引起，癌细胞顺着食管中的淋巴引流造成系列反应。临床以癌细胞向上扩散至颈部、锁骨呈现的淋巴结或沿下扩散至腹腔形成淋巴结为主要病理特征[1]，集中发生在高龄者或生活习惯较差者身上。典型症状为进行性吞咽困难、胸骨后疼痛、食物吞咽哽噎感，根据病程发展程度，分为早、中和晚期症状，其中早期症状隐匿性较强，症状不明显，但在吞咽硬、粗物时出现不同程度的不适感，在中晚期则表现为进行性吞咽困难。起初是难以咽下较干的食物，随后发展成难以咽下半流质食物[2-4]，最终连唾液和水都无法下咽的情况，且具有较高的并发症发生率，如吸入性肺炎、喉返神经麻痹、呕血、恶病质等，促使健康水平显著下降。因本病早期容易忽视，且临床表现不明显，患者就诊时往往出现梗阻症状，有的已经出现恶病质状态，且本病若不及时治疗，预后差，故需早发现，早诊断，早治疗。目前临床上多使用胸腔镜+腹腔镜联合手术以治疗食管癌，本研究选取我院收治的200例食管癌患者作为研究对象，通过比较胸、腹腔镜联合手术与常规开胸手术治疗食管癌的临床效果，旨在探讨其治疗的有效性，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2014年7月～2019年4月我院收治的200例食管癌患者作为研究对象。纳入标准：①患者均符合相关诊断标准指南[5];②患者均未发现胸膜粘连;③沟通顺畅者;④符合手术适应证者[5];⑤患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①严重精神障碍者;②伴有严重感染疾病者;③因其他疾病因素造成临床症状者;④聋哑者;⑤依从性差者;⑥不同意接受该治疗者。
　　按照随机数字表法将患者分为对照组（100例）与观察组（100例）。对照组中，男47例，女53例;年龄55～88岁，平均（65.39±11.25）岁。观察组中，男48例，女52例;年龄54～89岁，平均（65.41±11.26）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2方法
　　两组患者均接受手术治疗，术前做好準备工作和辅助检查，同时给予全身麻醉和双腔气管插管，于左侧肺通气。
　　观察组患者采用胸腔镜+腹腔镜联合手术的方法进行食管癌切除，具体如下。①择左侧90°卧位并略前倾，在胸腔镜下，进行并完成清扫食管中纵隔与游离的淋巴结;②体位换成平卧位（头高脚低），将腹部与颈部两处进行消毒并铺巾，将腹部内淋巴结和游离淋巴结等清扫;③完成上述探查和清扫后，作一切口于左侧胸锁乳突肌内侧边缘（切口长5 cm），游离并离断颈段食管，作第二切口（剑突下，长4 cm），将胃、食管拉出，胃小弯、食管切除，管状胃利用剩余残胃制作，并在管状胃的最高处缝线，经器械吻合或手工吻合左颈-纵膈食管床[6-7]。
　　对照组患者采用开胸食管癌切除术治疗，手术步骤具体如下。①体位为左侧卧位，于右胸第5根肋骨间作切口（长25 cm）以进入胸腔，完成胸部手术;②体位更换成平卧位，找准腹部正中间，并作第二切口（长15 cm），从剑突-肚脐间进入腹部，完成腹部手术;③剩余步骤与对照组一致。
　　1.3观察指标及评价标准
　　观察两组患者的手术情况、肺功能指标及并发症发生情况。
　　①手术情况主要包括手术用时、术中出血量、淋巴结清扫数量、胸腔引流量、术后拔管耗时及住院时间。②肺功能指标[8]于术后5 d，在患者保持平静的状态下进行测定，包括肺活量（VC）：VC实测值/预测值×100 %;最大通气量（MVV）：MVV实测值/预测值×100%;第1秒用力呼气容积（FEV1）：第1秒内用力呼气容积/肺活量×100 %。③记录两组患者急性呼吸窘迫、肺部感染、肺不张，呕血等并发症的发生情况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布的转化为正态分布，再行统计学分析;计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者手术情况的比较
　　两组患者的手术用时、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者的淋巴结清扫数量多于对照组，胸腔引流量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后拔管耗时和住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者术后肺功能指标的比较
　　观察组患者的VC、MVV、FEV1均高于对照组，差异有统计学差异（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者并发症发生情况的比较
　　观察组患者的并发生总发生率（1.00 %）低于对照组（7.00%），差异有统计学差异（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　食管癌是消化系统中的恶性肿瘤之一，虽然该疾病并非是高发型疾病，但其一旦发作，对患者造成的危害难以估量，不仅影响到患者日常生活中的进食，对发声也造成影响[9-10]，同时还会累及肺脏和气管等其他身体器官，难以呼吸，重症者甚至会对脑、肝脏造成损伤。 　　目前，治疗高龄食管癌患者主要是通过手术治疗，但是，在进行手术治疗期间需要对患者的腹部、胸部和颈部等各部位实施手术，伤害较大。尤其是患有食管癌的患者大都是高龄患者，身体素质和耐受力较差，术后恢复较慢。
　　胸、腹腔镜联合食管癌根治术具有解剖结构层次清晰、创伤小、恢复快、术中出血量少、术后对肺功能影响小等优势[11-12]，且能降低在术后发生并发症或呼吸衰竭的风险。常规的开胸手术心肺并发症发生率较高，除手术创伤较大外，还由于为了更好地暴露后纵隔区，对肺组织牵拉擠压而造成肺损伤[13]，常压迫下腔静脉造成回心血量降低引起血液动力学不稳定，从而既影响胸式呼吸又影响腹式呼吸。胸、腹腔镜联合食管癌切除术利用微创优势，减少了对呼吸肌的损伤，且借助30°腔镜技术能较好地观察后纵隔食管床，减少对肺的牵拉，缓解对肺组织的挤压及下腔静脉的压迫;同时遵循食管癌外科原则[14-15]，既能较全面地清扫腹部、纵隔区、左颈引流区域淋巴结，又能降低创伤程度，缩短手术时间，减少术中出血量，减轻对肺功能的影响，逐渐为外科临床接受并应用。
　　本研究结果显示，两组患者的手术用时、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者的淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的胸腔引流量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的术后拔管耗时、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的VC、MVV、FEV1均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这与梁锐宇等[16]的研究结果相似，研究对选取的88例食管癌患者进行常规开胸手术（对照组）与胸、腹腔镜联合手术（观察组），其经分组后，观察组患者的术后并发症发生率为15.9%（7/44），低于对照组的43.2%（19/44），差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者对手术的满意度为97.7%（43/44），高于对照组的68.2%（30/44），差异有统计学意义（P<0.05）。提示胸、腹腔镜联合手术对食管癌患者具有可用性，其临床治疗效果比常规开胸手术在临床上所呈现的效果更好，值得推广。
　　综上所述，胸腔镜+腹腔镜联合手术对食管癌患者具有一定的积极作用，治疗效果理想，且术后并发症较少。但由于本次研究所选的病例数较少，还具有一些局限性与不足之处，不足以代表多数情况，但不否认其优越性，今后还需要进行更多、更深入的研究，使结果更加安全可靠。
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　　（收稿日期：2019-06-12  本文编辑：闫  佩）
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