小儿神经内科住院医师规范化培训面临的挑战和对策分析

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　　[摘要]住院医师规范化培训是医学生从学校走向临床的过渡阶段，是提高临床医生思维判断能力的重要阶段。小儿神经内科专业性极强，涉及多学科，相关理论知识复杂抽象，临床诊治进展更新快，规培医生极易出现“神经恐惧”，导致出现畏难情绪，学习兴趣下降，培训质量难以保证。重庆医科大学附属儿童医院作为全国唯一的儿科住院医师规范化培训示范基地，多年来一直承担各层次小儿神经内科医师培训工作，积累了丰富的教学经验。本文对我院神经内科住院医师规范化培训的经验和体会进行总结，并详细介绍了相关教学思路和教学方法，为提高小儿神经内科住院医师规范化培训质量提供经验。
　　[关键词]小儿神经内科;住院医师规范化培训;教学;挑战
　　[中图分类号] R642.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0199-04
　　[Abstract] The standardized training of residents is a transitional stage for medical students from school to clinic， and it is an important stage to improve the thinking and judgment ability of clinicians. The department of pediatric neurology is very professional， involving many disciplines， the relevant theoretical knowledge is complex and abstract， and the progress of clinical diagnosis and treatment is updated rapidly， standardized training doctors are prone to "nervous fear"， resulting in fear of difficulties and a decline in interest of learning. The quality of training is difficult to guarantee. As the only standardized training and demonstration base for paediatric residents in China， the Children′s Hospital Affiliated to Chongqing Medical University has been responsible for the training of pediatric neurologists at all levels for many years， and has accumulated abundant teaching experience. This paper summarizes the experience of standardized training of residents in the department of neurology in our hospital， introduces the relevant teaching ideas and teaching methods in detail， to provide experience for improving the quality of standardized training of residents in the department of neurology in children.
　　[Key words] Department of pediatric neurology; Standardized training of residents; Teaching; Challenge
　　住院醫师规范化培训是目前医学教育的关键环节，是临床医师培养的重要阶段[1]。全国范围全面实施住院医师规范化培训制度以前，重庆医科大学附属儿童医院就于1998年开始要求新入职住院医生进行为期2年的规范化培训，并不断修改完善住院医师培训制度，现已成为全国唯一的儿科住院医师规范化培训示范基地。重庆医科大学附属儿童医院神经内科规范化培训专业基地承担了儿科学院临床研究生、8年制医学生、毕业后留校住院医师及重庆市的社会规培医师的小儿神经内科相关疾病内容培训。本文对重庆医科大学附属儿童医院神经内科住院医师规范化培训的经验和体会进行总结，希望对提高小儿神经内科住院医师规范化培训质量提供经验。
　　1小儿神经内科住院医师规范化培训面临的挑战
　　小儿神经内科专业性极强，涉及神经解剖、神经影像、神经电生理、免疫学等专业性极强的学科，相关理论知识复杂抽象，临床诊治进展更新快，规范化培训医生极易出现“神经恐惧”，导致出现畏难情绪，学习兴趣下降[2]，致使住院医师规范化培训达不到相应的培训目的和效果。对培训机构来说，来自不同医院，不同层次的学员也增加了人力和物力的付出，无法制定统一的培训标准。
　　2小儿神经内科住院医师规范化培训面临挑战的对策分析
　　2.1制定个体化培训方案，开展分层次培训
　　根据规范化培训人员的来源、轮转目的、规培年限及轮转时间不同，有针对性的制定分层次培训方案。如果规培学员是规培第1年学员，培训方案以训练儿科基本功为主，要求学员掌握小儿神经系统体格检查和小儿神经内科各型脑炎，癫痫等常见病、多发病的诊断和治疗，掌握腰椎穿刺等基本操作;如果学员是小儿神经专业博士毕业且在轮转第3年，除了上述基本要求外，还要求学员在临床上掌握各型瘫痪、免疫性脑炎等小儿神经科较疑难的疾病诊断思路及治疗，掌握小儿神经系统疾病常见的影像学改变，能阅读脑电图报告，并组织开展疑难病例讨论。针对层次不同的规培学员制定分层次规培方案，开展分层次教学和培训，能满足不同类型学员的需要，既不会造成低年资、非专科培训学员产生“神经恐惧”，也不会让高年资、神经专科培训学员无法完成“能力提升”[3]。 　　2.2制定完善的培训制度，完善规范化培训的过程管理
　　建立健全完善的规范培训制度，严格按照培训计划实施培训是提高培训质量的保证。首先以科室主任为规范化培训专业基地的责任科主任，全面负责规范化培训学员的培训工作，并设置教学秘书管理学员在神经内科的具体培训事宜。针对学员采用双导师制度，1名导师是学员在培训之前经双向选择确认负责指导该学员完成3年培训计划的规培导师，他主要负责指导学员完成培训计划并最终通过结业考核获得结业证书;另1名导师是学员轮转到每个亚专业科室中负责培训、考核的责任导师，神经内科严格按照医院毕业后继续教育管理办公室制定的有关遴选规培责任导师的相关规定，要求责任导师必须是担任主治医生职称3年以上、热爱规培工作并经相关培训获得责任导师资格的医师担任，以确保规培的质量。
　　其次建立健全完善的规范化培训制度，保证学员保质保量完成在神经内科的規培任务。由责任导师负责学员的具体带教工作，教学秘书负责学员的日常管理工作。学员在入科时由教学秘书统一组织进行入科教育，让学员了解科室的各项规章制度，选择并确认在神经内科轮转期间的责任导师，熟悉培训手册中有关神经内科培训要求掌握的疾病和操作技能。在接下来的培训中，由责任导师负责学员的具体培训，教学秘书负责日常排班及考勤，责任科主任负责督导责任导师保质保量完成学员的培训工作。结束培训前，由责任导师和教学秘书组织出科考核，包括理论考核和实践操作，并由教学秘书对考试成绩进行分析，针对培训的难点及重点，不断总结、修改和完善培训计划，确保学员通过轮转能达到培训目标。坚持把提升规培医师的临床能力摆在培训工作的核心位置，渗透于培训全过程，不能只使用、不培养，导致学习知识有限[4-5]。
　　在每轮学员结束培训前，由教学秘书组织出科讨论，收集培训学员对在神经内科培训期间的意见和建议，包括对培训计划、责任导师能力、科室氛围等方面提出意见，并对责任导师进行评分[6]。教学秘书收集意见后上报给责任科主任，并将学员的意见及时反馈给责任导师，督促责任导师不断整改并提高临床带教能力和水平。学员对责任导师的考评意见将作为临床教学能力评估和职称晋升的重要参考数据。
　　2.3丰富教学形式，提高培训质量
　　小儿神经内科专科性极强，理论知识复杂，临床进展更新快，常常令初入神经内科的规培学员感到无从下手。由于不同来源的规培人员临床基础不同，为了使规培学员更快掌握小儿神经病学基础知识、更好地开展临床工作，同时确保和提高医疗质量，除了在日常临床工作加强学员临床知识和技能的培训外，还通过开展形式多样、内容丰富的教学活动，促进学员系统、完整的掌握小儿神经内科相关的临床知识和技能。
　　2.3.1小讲座  每周举行1次小讲座，由总住院医师和教学秘书主讲，主要内容为小儿神经内科要求的“三基”知识，培训内容主要包括：小儿神经系统查体、小儿神经系统常见病定位定性诊断、小儿神经系统影像学判读、小儿脑电图基本知识等;这些内容有很强的针对性，能够拓宽学员的知识体系，培养其临床思维能力。此部分内容作为学员出科考核中理论知识考查的主要部分，对不同来源、培训目标不同的学员采取分层次考核。
　　2.3.2教学查房  规范的教学查房是提高学生临床思维和实践能力，提高临床教师带教能力的重要环节[7]。每周开展1次临床教学查房，由具有丰富临床经验并具高级职称的医生组长、科主任等主持。主持者会提前2～3 d选择典型或疑难病例，通知所有学员提前熟悉患儿的病情，要求管床规培医师完善病历资料、收集各项检查结果、告知患儿家属并获得其同意和配合[8]。教学查房时，管床规培医师汇报病史资料并提出诊断、鉴别诊断和诊治方案;查房医师针对学员的表现对病史收集、体格检查、疾病诊断思路等方面进行点评和指导。老师在分析病例时注意将理论知识与现实病例相结合，在纠正学员基础知识和基本技能缺陷同时，重点放在启发学员开展典型病例或疑难病例的临床思维能力、文献查阅能力等方面培养，鼓励学员积极发言，这种“病例为基础，文献为导读”的教学方式，大大提高了学员发现问题、独立思考、文献查阅分析和解决临床问题的综合能力[9-10]。如开展癫痫为主题的教学查房时，首先要指导学员掌握癫痫的病史采集要点，强调注意采集癫痫发作前是否有诱因、癫痫发作前先兆症状、癫痫发作的整个过程及伴随症状，并指导详细询问家族史、外伤史及既往病史的重要性。然后针对学员查体的缺陷，及时指出错误查体并完整示范小儿神经系统专科查体，能使其加深记忆。在进一步有关癫痫的诊治方面，启发学员根据癫痫病因分类的新进展制定进一步诊疗计划，指导学员不能过分依赖脑电图、脑脊液检查等实验室结果进行诊断，引导学员树立辅助检查必须与临床表现紧密结合才能做出准确诊断的临床思维方式[11]。
　　2.3.3操作技能培训  入科之初，由总住院医师和教学秘书负责开展小儿神经内科操作技能培训。培训内容包括儿科基本操作技能和小儿神经内科常用操作技能，前者包括小儿心肺复苏、胸腔穿刺、骨髓穿刺，由老师示范，学员在模拟人上操作，要求人人过关;后者主要包括小儿神经内科常用的操作技能。如腰椎穿刺和硬膜下穿刺，按照“学、看、练、做”四个步骤，经过理论学习、实际观摩、模拟人练习、考核合格后方可在责任导师指导下进行实际操作。此部分除了技能培训外，病人病情评估、医患沟通、人文关怀教育和无菌观念也是此部分培训及考核的重点[12]。同时，也对小儿神经内科危急重症，如癫痫持续状态、颅内高压、严重颅内感染等的病情评估及抢救进行针对性培训。
　　2.3.4疑难病例讨论  小儿神经内科分为两个病区，但收治病人危重和疑难程度有较大的差别，为了帮助学员在有限的轮状时间内学习到更多的典型疑难病例，每周安排1次疑难病例讨论，为学员交叉学习提供交流平台。每次疑难病例讨论由规培医师和责任导师选择2～3个诊治困难或有示教价值的典型病例。由管床规培医师首先汇报病史，然后由规培医师轮流发言进行病例分析，最后再由各级医师发言;讨论期间，主持讨论的教授针对性进行诱导提问，从浅到深，层层递进，启发学员思考并逐步加深认识，培养提高规培医师的临床思维能力[13-14]。 　　2.3.5慢病管理健康教育活动  目前教学医院的医疗任务繁重，规培学员们都习惯于就病治病，缺乏对患儿及家长的人文关怀。现代医学教育模式除了强调学员对医学知识和操作技能的掌握外，也需要积极倡导将人文素养、专业教学及科学研究相结合，采取多种渠道，加强学员科研思维与人文素养的培养[15]。基于小儿神经内科疾病特点，许多慢性疾病如癫痫、多发性抽动等病程长，需要长期治疗和随访。患儿家长往往难以理解患儿病情，所以更需要小儿神经内科医师细致讲解、赢取信任;家属更需要关怀、同情、安慰与帮助。这类慢病的治疗效果与患儿家属对慢性病认识程度及配合治疗程度密切相关。所以小儿神经内科的医护人员定期组织有关各种慢病相关的家属健康教育活动。规培医生年轻有活力，思维活跃，所以每次活动都安排规培学员积极参与活动筹划及实施，鼓励学员参与慢病管理的讲座及宣传活动，通过活动能使学员更加深刻认识小儿神经系统慢性疾病管理的重要性，大大提高学员医患沟通能力，培养学员的人文关怀。如2019年上半年就举办了“国际癫痫关爱日”活动、以“科学认识抽动障碍，助力儿童健康成长”为主题的儿童抽动障碍健康教育讲座、“因你珍稀，所以珍惜”国际罕见病日主题活动，收到非常好的效果;通过这些活动，使学员懂得从各个维度对医学与人的解读，能够治愈、帮助、关爱患儿及家属。
　　3小结与展望
　　住院医师规范化培训是年轻医務人员成长为具有临床思维能力及成熟业务技能的专科医师不可或缺的重要阶段。在规范化培训这一重要阶段，需要制定并实行规范化的培训制度，根据规范化培训人员的不同来源，因地制宜进行分层次教学，采用多种教学方式并持续改进，以提高培训质量，实现培养高层次医师、提高医疗质量的目标[15]。
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　　（收稿时间：2019-08-09  本文编辑：陈文文）
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