循证医学结合PBL教学法在神经内科住院医师规范化培训中的实践和研究

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　　[摘要] 目的 探讨循证医学结合PBL教学法在神经内科住院医师规范化培训中的实施效果。 方法 将42名住院医师规范化培训学员随机分为实验组（循证医学结合PBL组22名）和对照组（传统教学组20名）。实验组采用PBL的方法对临床病例进行循证分析，对照组采用传统的灌输式教学。教学效果评价分为问卷调查和出科考试两部分。 结果 问卷调查显示，科研能力和创新能力方面实验组更有优势;出科考试成绩显示，实验组平均成绩高于对照组，特别是疑难病例测评、科研设计测评、创新思维能力测评方面，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 循证医学结合PBL教学法适用于住院医师规范化培训创新能力和科研能力的训练。
　　[关键字] PBL;循证医学;规范化培训;神经内科
　　[中图分类号] R741          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）10-0148-05
　　Practice and research of evidence-based medicine combined with PBL teaching method in standardized training of neurology residents
　　LI Weiying1   WANG Peng1   WANG Zhimin1   ZHANG Hong1   LIN Qing1   HU Meiling1   WANG Zhibin2
　　1.Department of Neurology，Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province，Taizhou   318020，China;2.Wenzhou Medical University，Wenzhou   325000，China
　　[Abstract] Objective To explore the implementation effect of evidence-based medicine combined with PBL teaching method in standardized training of neurology residents. Methods A total of 42 resident standardized training participants were randomly divided into experimental group（evidence-based medicine combined with PBL group， n=22） and control group（traditional teaching group， n=21）. The experimental group used the PBL method to conduct evidence-based analysis of clinical cases， and the control group used traditional infusion teaching. The evaluation of teaching effects is divided into two parts： questionnaire survey and exit exam. Results The questionnaire survey showed that the experimental group had more advantages in terms of scientific research ability and innovation ability. The results of exit exam showed that the average score especially the evaluation of difficult cases， scientific research design evaluation， and innovative thinking ability of the experimental group was higher than that of the control group. And the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Evidence-based medicine combined with PBL teaching method is suitable for the training of residents' standardized training innovation ability and scientific research ability.
　　[Key words] PBL;Evidence-based medicine;Standardized training;Neurology
　　住院醫师规范化培训是医学生从院校毕业后 ，为提高临床能力而进行的系统化、规范化的培训，旨在培训临床高层次医师，提高医疗质量[1]。随着住院医师规范化培训制度在全国全面实施，我们需要采用合理的教学方法，为住院医师规范化培训质量提供保证。我院神经内科在住院医师规范化培训的教学中，积极摸索和实践循证医学与PBL教学法相结合的模式，提高了住院规培医师综合素质及创新能力。 　　循证医学是20世纪80年代提出的一种新的临床医学理念，定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。”它是一种有别于传统医学的医学模式，目前循证理念已为越来越多的临床工作者所接受[2]。循证医学与医学创新相互促进[3]，将循证医学教学模式引入医学教育，可改变传统医学教育的弊端，促进医学创新人才培养，它以解决临床问题为基本，提出一套在临床中发现问题、寻找现阶段解决问题的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。通过这种以问题为中心的教学，可培养医学生主动学习、掌握新知识和进行创新意识[4]。循证医学临床应用的基本步骤[5]：①针对临床上具体患者提出需要解决临床问题;②全面收集与此问题有关研究证据;③严格评估收集的证据质量;④将研究后结果用于指导具体患者问题的处理;⑤进行效果评价，总结临床的经验和教训。
　　PBL（problem-based learning）是美国神经病学教授Barrows在1969年首创的教学模式[6]，其不同于既往“填鸭式”的教学方法[7]，采用問题讨论的方式进行学习，在教学过程中促进学生独立研究，发现问题，分析解决问题，在此过程中可充分提高学生主动学习的积极性，促使学生主动研究问题，发散思维，提高解决问题能力，并以创新性的精神扩展知识运用知识，培养创新能力，该方法提高学生发现问题和解决问题的能力，同时提高学生的创新思维能力。PBL在国外已是一种比较成熟的医学教学模式，也是目前我国医学教育改革的主要方向之一。
　　相比于传统的“填鸭式”课堂教学法，循证医学和PBL教学法更强调自主学习、以问题为中心，这更有助于培养学生综合素质及创新能力，本研究将PBL和循证医学教学法相结合，将其应用于神经内科住院医师规范化培训中，取得了良好的效果。
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2015～2017年在我院神经内科进行住院医师规范化培训的住院医师42名，其中男19名、女23名，年龄24～29岁，培训周期2个月，将42名住院医师随机分为对照组（传统教学组）及实验组（循证医学结合PBL组），传统教学组20名，循证医学结合PBL组22名，两组学生的年龄、性别构成、教育背景无显著性差异。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组  选择合适的疾病或主题作为学习内容，以“教”为中心、以教师为主导的集中讲座式授课方式，期间也可以增加提问互动环节，以提高学生的参与性和调动学习积极性。
　　1.2.2 实验组  （1）初次讨论并提出问题。组织PBL学习小组会，导师将所诊治的具体的临床病例在会上展示，要求学生围绕精心准备的临床病例开展讨论，导师鼓励学生充分提出问题，这些问题涉及该病例的各个方面，如病因、诊断、鉴别诊断、治疗、预防等。（2）寻找证据。寻找到的解决问题的证据、治疗计划在会上开展讨论，同时评价证据，在老师的指导下用循证医学的方法评价证据的正确性、有效性、作用大小和在临床上的实用性。（3）应用证据。与患者沟通交流讨论后的治疗措施，经患者同意后实施治疗方案。（4）后效评价。在诊疗过程中出现新问题，再进行讨论，查阅资料，再解决问题。（5）总结提高。总之，在循证医学的思想指导下，通过开展PBL讨论，不断发现问题、分析问题、查阅资料，解决问题、总结提高的过程。举例如下：患者，女67岁，因“口齿含糊、右侧肢体力弱2 h”入院，既往“糖尿病”史5年，辅助检查：血常规、凝血功能、肾功能正常，血糖9.8 mmol/L，头颅，CT未见明显异常，入院血压：197/107 mmHg，查体：不完全性运动性失语，右侧肢体肌力2级，诊断“脑梗死”。
　　（1）提出问题。导师组织PBL学习小组会，将该病例在会上展示，要求学生提出问题，学生们积极思考讨论，围绕病例，提出涉及诊断、病因、治疗、预防等各个方面的许多问题，挑选部分列举如下：①能否溶栓治疗？ ②是否应对该患者进行积极降压治疗以及何时使用降压药物？ ③抗血小板聚集药物如何选用，其他药物？（2）寻找证据、再次讨论及证据评价。学生带着问题到互联网或图书馆检索相关资料，寻找可以回答上述问题的最佳证据，之后带着证据再次组织讨论及证据评价。总结如下。
　　溶栓问题：该患者为溶栓时间窗内急性缺血性卒中患者，需要快速决定是否溶栓治疗，关于溶栓治疗，国外几项大型临床试验及安全性研究，均证实了阿替普酶在症状出现4.5 h内用于静脉溶栓的安全性和有效性，《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》推荐对发病 3 h内和 3～4.5 h 内的缺血性脑卒中患者静脉使用 rt-PA 溶栓（Ⅰ级推荐，A级证据），主管医生根据指南中溶栓适应证和禁忌证，确定该患者有溶栓治疗指征，但需与患者及家属沟通交流，使其了解颅内出血和死亡风险，并签署知情同意书。
　　血压问题：关于急性期血压处理的问题尚缺乏充分的随机对照试验证据，但国内外均有相关指南说明，欧美指南建议：缺血性卒中急性期，血压持续> 220/120 mm Hg 时可用降压药谨慎降压;有溶栓指征的患者，血压应放宽，血压应降至≤185/110 mmHg;我国2014版指南则建议收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗;准备溶栓者，血压控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg;因此对于该患者，主管医生结合患者具体情况，可参考本国指南，准备溶栓时可将血压降至≤185/110 mmHg，如不准备溶栓，可暂不予降压治疗。
　　抗血小板问题：该患者属于发病24 h内小卒中，对于小卒中抗血小板问题，现有证据表明短期双联抗血小板聚集治疗优于单药治疗，2013年chance试验研究结果显示在TIA或小卒中后应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加出血风险，此外指南也支持该类患者双抗治疗，《2014中国缺血性卒中TIA二级预防指南》指出发病时间在24 h内，具有缺血性脑卒中高复发风险的急性非心脏源性TIA或非致残性缺血性脑卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，此后单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防用药（Ⅰ级推荐，A级证据），因此，该患者首选阿司匹林联合氯吡格雷治疗，依据中国指南，持续21 d后改阿司匹林或氯吡格雷单抗长期治疗;关于21 d后的抗血小板选择问题，同样也有循证医学证据解答，经典的CAPRIE研究显示对于高危缺血事件患者，氯吡格雷二级预防效果强于阿司匹林，合并有糖尿病患者受益更多，同时考虑到消化道副反应轻于阿司匹林，因此对于该患者氯吡格雷相对更加合适，但由于氯吡格雷价格相对昂贵，需要结合患者自身情况决定。 　　其他药物：他汀类药物缺血性脑卒中防治作用的有效性及安全性的证据越来越充分，其治疗地位也越来越高，欧美及我国指南均推荐他汀类药物作为缺血性脑卒中二级预防药物，因此该患者需要及早给予他汀类药物二级预防治疗;对于绛纤、扩容、神经保护剂、中医中药等治疗药物，循证证据则欠充分，其疗效与安全性需更多高质量随机对照试验进一步证实，因此在临床实践中应根据具体情况个体化使用。
　　评价证据：临床研究证据分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/ Meta分析。二级：单个样本量充足的RCT。三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级：无对照的系列病例观察。五级：专家意见。经过评价，上述列举的研究均为大样本随机对照研究，证据级别较高，各国指南制订推荐意见的临床意义和实用性强。
　　应用证据：对该患者的处理如下，家属同意溶栓治疗，知情签字，使用静脉降压药物将患者血压迅速降至180/100 mmHg以下，立即静脉使用rtPA治疗，同时使用他汀类药物治疗，24 h后复查头颅CT排除脑出血后给予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片抗血小板聚集治疗，常规给予降糖、对症支持、预防并发症、康复等治疗，21 d后，患者因经济原因未采用氯吡格雷治疗，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗。
　　后效评价、总结提高：患者应用上述治疗后病情稳定，出院时右侧肢体肌力恢复至4级，提示治疗效果显著，在总结讨论会上，学生们讨论活跃，积极提出后续问题及解决方案，如患者出院后要注意定期随访，尤其是关注阿司匹林的胃肠道不良反应，加强血糖控制，提高对他汀类药物的依从性等，最后每人写一篇总结方案及学习治疗心得体会。
　　1.3观察指标
　　轮转结束后，由教学办组织问卷调查，比较两组学生经过培训后其临床综合能力、科研能力、创新能力等提高情况。
　　临床综合能力：①病史的采集与病例的分析是否提高;②体格检查与基本操作技能是否有提高;③辅助检查结果判读能力是否有提高。自学能力：①学习动机是否有提高;②学习设置是否有提高;③自我调节是否有提高。科研能力：①文献阅读能力是否提高;②文献评价能力是否提高;③论文选题能力是否提高;④论文写作能力是否提高。创新能力：①思维创新;②.方法创新;③应用创新是否有提高。团队协作能力：①团队沟通能力是否有提高;②团队队员之间的协调能力是否有提高;③团队中的服务精神是否有提高;④团队中凝聚力是否有提高。
　　并由教学办通过出血考试的形式，比较两组学生在理论知识测评、基本操作测评、疑难病例测评、科研设计测评方面的能力，以上考试总分均为100分。
　　理论知识测评：笔试形式，试题内容为神经内科基础理论知识;考察理论知识掌握水平。
　　基本操作测评：面试形式，临床基本操作，包括神经科问诊、查体、辅助检查接结果判读、诊断、开医嘱;考察临床基本实践能力。疑难病例测评：面试形式，设计1份疑难病例，考生分析病例，提出问题、观点，与考核老师交流;考察临床思维、分析问题、解决问题的能力。科研设计测评：笔试形式，要求考生根据试题要求，设计一个大致的科研方案;考察考生科研能力。创新思维能力测评：笔试形式，创新思维能力测评试题;考察考生创新能力。
　　1.4统计学方法
　　运用SPSS 17.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，方差齐性检验后进行两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2結果
　　2.1 住院医师规范化培训学员问卷调查
　　问卷调查显示，科研能力和创新能力方面实验组更有优势。见表1。
　　2.2 住院医师规范化培训学员神经内科出科考试成绩
　　出科考试成绩显示，实验组平均成绩高于对照组，特别是疑难病例测评，科研设计测评、创新思维能力测评方面，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3讨论
　　住院医师规范化培训是医学生走向合格临床医师的必经之路，其培训质量很大程度上影响着临床医生的成长及医疗事业的发展，我们需要积极摸索与培训制度相适应的，特别是符合医疗规律的教学方法，提高培训质量，促进医合格疗人才培养[8]。临床医学是实践性非常强的学科，要求临床医师不仅具有扎实的医学理论基础，更需要积累丰富的临床经验及熟练的临床实践能力，住院医师需要在不断经历复杂的临床实践中才能成长;临床问题是贯穿于临床实践的始终，解决临床问题是临床实践的主要部分，临床医生在面对复杂的临床问题时，利用自己的医学知识去分析问题，解决问题，在这解决临床事件的过程中，锻炼临床能力，提高诊疗水平。因此培养住院医师发现、分析、解决问题的能力是至关重要的[9]。传统的医学教育模式以课堂理论讲解为主，“填鸭式”的教学模式没有引起学生学习主动性，助长了学生的依赖性，学生主动发现问题、分析问题、解决问题的能力差[10-11]，具体在临床实践中，不少学生在临床诊疗过程中很难发现问题、提出问题，缺乏医疗实践主动性，只能遵从老师的派遣，这严重阻碍临床创新思维培养和工作能力提高。因此，住院医师规范化培训中必须倡导和实践以问题为主导的教学方法，重在培养学生解决临床问题能力。
　　循证医学和PBL教学法都以问题为先导，可成为住院医师规范化培训教学的理想模式[12-13]，循证医学要求我们在临床工作中不断提出问题并通过严格的文献检索和评价来回答这些问题，获得知识更新[14]，PBL教学法在临床问题的探讨中采用启发式、情景式、提问式、研讨式、自学式的教学模式可充分发挥学生的主观能动性和学习兴趣，在解决问题的过程中掌握知识、提升能力[15]。两者关系密切，在教学实践中可相互契合、相互补充，两者都以医学问题为基础，以解决医学问题为目的，均可促进医学生临床能力的提高。在循证医学教学模式中引入讨论式的PBL教学方法可促进问题发现、分析及解决，在PBL教学中，学生资料的搜集，应遵循循证医学方法及原则，保证资料信息时效性及可靠性。使“循证”与“问题”相结合，在“问题”中引出“循证”，依靠“循证”解答“问题”。因两者具有内在契合性，医学教学中将两者结合可取的相得益彰的教学效果[16-17]。相比于传统的“填鸭式”课堂教学法，两者更契合于以问题为主导的临床实践教学，可显著提高学生学习的积极性，培养临床思维能力，从而使学生发现问题、分析问题和解决问题的能力大为提高。我们将两者结合，应用于神经内科住院医师规范化培训的实践中，取得了良好的效果。 　　此外，在住院医师规范化培训中，培养年轻医师的创新能力非常重要，医学创新是医疗事业发展的重要动力，目前医学在不断发展、创新、进步，尤其是神经科学研究进展迅速，21世纪是“脑科学时代”，神经科学新技术、新药物、新成果层出不穷，这更需要培养创新人才[18]，而循证医学和PBL教学法是培养医学创新人才的有效手段[19]，两者“问题导向”的教学方式，在发现问题、解决问题的探索过程中可充分诱发住院医师的学习兴趣，培养其自主学习、勇于创新不断求进的品质，不断提高其自主学习能力、创新思维能力。在循证医学的实践过程中，学生们需要不断寻找最新、最可靠的证据，持续接触临床科研前沿，这可不断提高文献查阅、解读能力，开拓科研思路，促进科研创新能力[20]。
　　在教学实践过程中，我们也发现一些问题：（1）部分学生的主动性欠佳：该方法的教学效果取决于学生主动性，但由于学生们长期习惯于灌输式的教学，部分学生极不习惯该教学方法，因此学习主动性欠佳，导致学习效果不佳。（2）该方法对学生要求相对较高，查找文献、阅读文献需要大量时间，相比较于课堂授课组学生更辛苦，更费时费力，部分学生英语水平欠佳，英文文献阅读困难，参与积极性不高，影响教学效果。（3）受限于病例情况，不能涵盖教学大纲中的所有知识点，学生们需要额外时间学习。针对这些问题，我们需要完善教学细节的改进，如加强课前文献搜索培训;鼓励发言讨论、活跃课堂气氛;病例教案及问题设计更完善以覆盖知识点等。
　　综上，我院神经内科在住院医师规范化培训的教学实践中，采用循证医学结合PBL教学法，发现住院规培学生的自学能力、学习兴趣、临床思维能力、科研创新等诸多能力均得到提高，效果明显，该方法提高了住院规培医师综合素质及创新能力，是住院医师人才培养的有效方式。
　　
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