前节OCT评估V4c型后房型有晶体眼人工晶体植入术安全性的临床研究

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　　【摘要】 目的 探討前节光学相干断层扫描（OCT）评估V4c型后房型有晶体眼人工晶体（ICL）植入术治疗超高度近视长期安全性的价值。方法 41例（78眼）>-9.0D的超高度近视进行V4c型ICL植入手术患者， 测量术前及术后1、3、6、12个月的角膜内皮细胞计数， 应用前节OCT及超声生物显微镜（UBM）检测患者术前睫状沟沟到沟距离（WTW）、中央前房深度（ACD）、小梁于虹膜夹角（TIA）及术后各时段拱高、ACD、TIA。分析手术安全性;比较患者术前及术后各时段角膜内皮细胞计数、前节OCT测量指标， 术前不同测量方法各参数测量结果， UBM与前节OCT各参数测量结果。结果 所有患者手术顺利， 术后4 h内13只眼（12例患者）一过性眼压升高， 降眼压处理后至随访结束眼压均平稳， 其余患者无其他手术并发症发生。术后1、3、6、12个月， 患者角膜内皮细胞计数低于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术后1、3、6、12个月， 患者前节OCT测量指标ACD低于术前、TIA小于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术后1、3、6、12个月， 患者角膜内皮细胞计数及前节OCT测量指标ACD、TIA、拱高比较差异无统计学意义（P>0.05）。术前WTW应用卡尺手测、角膜地形图（ObscanⅡ）前节分析系统测量、Master、UBM及前节OCT测量结果分别为（11.80±0.36）、（11.75±0.37）、（12.26±1.17）、（11.94±0.41）、（11.91±0.38）mm， Master测量WTW与其他方式比较差异具有统计学意义（P<0.05）;术前ACD应用ObscanⅡ前节分析系统测量、Master、UBM及前节OCT测量结果分别为（3.1±0.20）、（3.30±0.17）、（3.11±0.13）、（3.10±0.15）mm， Master测量结果与其他方式比较差异具有统计学意义（P<0.05）;术前TIA应用UBM、前节OCT测量结果分别为（40.98±5.82）°、（40.92±5.65）°， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。术前及术后各时段， 前节OCT及UBM测量ACD、TIA及拱高的测量结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 V4c型ICL植入术治疗超高度近视无论视力、ICL位置或是眼内情况稳定性均良好， 无严重并发症， 手术方式安全稳定。应用前节OCT观察术后ICL位置、前房深度及房角情况简易方便， 准确无创。测量简单方便且精准， 可作为术后常规随访的测量方式。
　　【关键词】 V4c型后房型有晶体眼人工晶体;超高度近视;前节光学相干断层扫描;超声生物显微镜
　　【Abstract】 Objective   To discuss the value of anterior segment optical coherence tomography （OCT） in evaluating long-term safety of super-high myopia treated by V4c posterior chamber intraocular lens implantation （ICL）. Methods   There were 41 cases （78 eyes） of super high myopia （>-9.0D） treated by V4c ICL implantation. The corneal endothelial cells were measured before and 1， 3， 6， 12 months after operation. Postoperative white to white diameter（WTW）， anterior chamber depth （ACD）， trabecular iris angle （TIA）， arch height， ACD， TIA in different periods after operation was detected by anterior segment OCT and ultrasound bio-microscopy （UBM）. The safety of operation was analyzed， and corneal endothelial cell count and OCT measurement indexes of anterior segment before operation and at different time period after operation， measurement results of parameters by different measurement methods before operation， and measurement results of UBM and anterior segment OCT parameters was compared. Results   All patients were operated successfully， intraocular pressure of 13 eyes （12 patients） increased in 4 h postoperatively. Intraocular pressure was stable until the end of follow-up after the treatment of intraocular pressure reduction. No other complications occurred in other patients. At 1， 3， 6 and 12 months after operation， the corneal endothelial cell count was lower than that before treatment， and their difference was statistically significant （P<0.05）. At 1， 3， 6 and 12 months after operation， ACD of anterior segment OCT measurement index was lower than that before operation， and TIA was smaller than that before operation. Their difference was statistically significant （P<0.05）. At 1， 3， 6 and 12 months after operation， there was no statistically significant difference in corneal endothelial cell count， ACD， TIA and arch height of anterior segment OCT measurement index （P>0.05）. The results of WTW measured by calliper hand， anterior segment analysis system of corneal topographic map （ObscanⅡ）， Master， UBM and anterior segment OCT before operation were （11.80±0.36）， （11.75±0.37）， （12.26±1.17）， （11.94±0.41）， （11.91±0.38） mm respectively. The difference between Master and other measurement methods was statistically significant （P<0.05）. The results of ACD measured by ObscanⅡ anterior segment analysis system， Master， UBM and anterior segment OCT before operation were （3.1±0.20）， （3.30±0.17）， （3.11±0.13） and （3.10±0.15） mm respectively. The difference between Master and other measurement methods was statistically significant （P<0.05）. The results of TIA measured by UBM and anterior segment OCT before operation were （40.98±5.82）° and （40.92±5.65）° respectively， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. There was no statistically significant difference in measurement results of ACD， TIA and arch height of anterior segment OCT and UBM before operation and at different time points after operation （P>0.05）. Conclusion   V4c ICL implantation for super-high myopia has good stability regardless of vision， ICL position or intraocular condition， without serious complications， and the operation method is safe and stable.It is simple， convenient， accurate and noninvasive to observe the position of ICL， the depth of anterior chamber and the angle of chamber after operation， which can be used as the measurement method of routine follow-up after operation. 　　【Key words】 V4c posterior chamber intraocular lens; Super-high myopia; Anterior segment optical coherence tomography; Ultrasound bio-microscopy
　　随着屈光手术开展， 更多超高度近视患者不满足角膜手术带来的有限视力矫正， 晶体屈光手术越来越多的被患者接受。后房型有晶体眼人工晶体（implantable collamer lens， ICL）植入术因具有良好矫正、保留调节、可逆及预测性强等优点， 成为超高度近视患者寻求摘镜的主流方式。自2014年具有中央孔的新型ICL（V4c型ICL）获得国家食品药品监督管理局（SFDA）认证起， V4c型ICL植入术广泛应用于中高度近视特别是超高度近视的矫正中。V4c型ICL本身带有360 μm的中央孔的新型晶体， 它通过存在的孔隙可以使房水正常循环营养晶状体避免晶状体代谢障碍， 并且可以免除为预防可能存在的房水阻滞而进行的激光周边虹膜切除术， 减少了虹膜周切带来的风险和不适。虽然目前国内外的临床观察已经不断在证实V4c型ICL具有很好的安全性、有效性、可预测性及稳定性[1-3]， 但术前相关参数如WTW及中央前房深度（anterior chamber depth， ACD）的测量对于晶体型号的选择、手术成功与否及术后ICL在后房存在的安全性有着至关重要的影响。同时术后房角开放程度、ICL拱高距离以及前方深度也是评估术后ICL稳定性的重要指标。既往临床主要是通过接触性检查超声生物显微镜（ultrasound biomicroscope， UBM）获得主要术后信息[4]， 但对于论证非接触检测手段眼前节光学相干断层扫描（anterior segment optical coherence tomography， AS-OCT）即前节OCT评估V4c型ICL安全性、稳定性的可靠性目前尚无论证， 因此本研究旨在探讨前节OCT对评估V4c型ICL植入手术治疗超高度近视患者长期安全性及稳定性的临床准确性和可靠性。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取 2016年 1 月～ 2018年 1 月本院接收的41例（78眼）>-9.0D的超高度近视行V4c型ICL植入手术患者， 其中男23例， 女18例;年龄18～49岁， 平均年龄（28.95±8.78）岁。所有患者术前球镜度数>-9.0 D， 均用复方托品酰胺充分麻痹睫状肌后复验确定球镜度数， 度数根据综合验光仪进行最正度数之最佳视力（MPMVA）的主觉验光来确定; 术前最佳矫正视力≥0.4， 2年内屈光度进展<1 D， 术前检查ACD均>2.80 mm， UBM及前节OCT检查上、下、鼻、颞4个方向小梁虹膜夹角（trabecular iris angle， TIA）≥30°（取巩膜突与其前500 μm处角膜内皮连线与巩膜突与其前500 μm虹膜前表面连线之间夹角为TIA）， 患者角膜内皮细胞计数>2000 个/mm2。排除标准：葡萄膜炎、白内障、青光眼及视网膜脱离、糖尿病性视网膜病变、自身免疫性疾病、心理不健康及过分关注机体不适等患者。
　　1. 2 材料及设备 应用材料：术中应用瑞士STAARSurgical公司生产的带有中央孔的V4c型ICL。以水凝胶和猪胶原混合物（Poly-collamer）作为制作材料， 形态为单片平凹状后房型人工晶状体， 柔软可折叠具有高度组织相容性。因中央孔设计使ICL对气体、房水及代谢产物具有良好的通透性， 因其可吸收紫外线提高了透光率、光线模式非常接近人体自身晶状体， 光线反射和畸变很少。应用设备：IOL-Master（德国， ZEIZZ公司）、前节OCT（德国， ZEIZZ公司）、角膜内皮镜细胞显微镜（日本， TOMEY公司EM-3000）、角膜地形图（ObscanⅡ）（美国， 博士伦公司）、UBM（中国， 天津迈达公司MD-300L）、综合验光仪（日本， NIDEK公司Aos-1500）、眼压计（日本， TOPCON公司CT80）。
　　1. 3 方法
　　1. 3. 1 术前检查 ①病史采集：排除全身疾病患者， 确定屈光度稳定情况， 了解角膜接触镜配戴史、家族疾病史和近视遗传史等;②电脑客观验光及综合验光仪主觉验光、眼压测量、裂隙灯下观察眼前节情况、ObscanⅡ、UBM、尺测WTW、三面镜下眼底检测、角膜内皮细胞计数、角膜厚度A超测量、IOL-Master、对比敏感度检测、冲洗泪道及常规术前全身检查;③检查患者年龄、主觉复验屈光度、角膜曲率、角膜厚度、前房深度、WTW， 应用STAAR公司提供的计算公式软件计算得出V4c型ICL的屈光参数和直径。
　　1. 3. 2 手术方法 术前3 d通知患者预防性应用4 g/L盐酸左氧氟沙星滴眼液滴术眼， 4次/d。提前0.5 h为患者散瞳、洗眼， 如需植入后房型有晶体眼散光型人工晶体（TICL）则于洗眼前应用Marker笔水在平位标记（标记线为术中轴位调整参照）， 常规术前消毒、铺巾、4 g/L盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉、开睑， V4c 型ICL安装于植入器后于6点位（右眼）或 12 点位（左眼）做1.0 mm透明角膜辅切口， 前房注眼用粘弹剂（质量浓度为 15 mg/ml 的医用透明质酸钠凝胶）， 于9點位（右眼）或3点位（左眼）做3.0 mm 透明角膜主切口， 植入V4c型ICL， 调整至水平位， TICL调整对应轴位， BSS冲洗置换粘弹剂并形成前房， 术毕常规典必舒眼膏包术眼。
　　1. 4 观察指标 于术前及术后1、3、6、12个月检测角膜内皮细胞计数， 应用前节OCT及UBM测量WTW、ACD、水平位颞侧TIA及拱高。分析手术安全性;比较患者术前及术后各时段角膜内皮细胞计数、前节OCT测量指标， 术前不同测量方法各参数测量结果， UBM与前节OCT各参数测量结果。 　　1. 5 测量方法
　　1. 5. 1 UBM 所有患者应用 UBM 检测术前ACD、WTW、水平位颞侧TIA及术后1、3、6、12个月的 ACD、拱高距离及水平位颞侧TIA。测量时嘱患者仰卧位， 充分表面麻醉， 合适眼杯置于结膜囊内， 其内注入灭菌注射用水， 患者双眼平视， 探头与眼球垂直， 摄取眼前节图像。UBM测量ACD及拱高均取水平位、TIA取顳侧测量， 取最大值进行统计。
　　1. 5. 2 前节OCT 所有患者应用前节OCT检测术前ACD、WTW、水平位颞侧TIA及术后1、3、6、12个月的ACD、拱高距离及水平位颞侧TIA。被检者坐位， 置下颌稳固于下颌托上， 双眼平视， 应用前节OCT进行水平居中扫描， 扫描后测量相应数据。所有被检者均在同一照明条件及扫描模式下进行测量， 拱高、ACD、WTW及TIA均为同一经验丰富医生进行检查与测量。
　　1. 6 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用重复测量的方差分析及配对t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 手术安全性 所有患者手术顺利， 术后4 h内13只眼（12例患者）一过性眼压升高， 降眼压处理后至随访结束眼压均平稳， 其余患者无其他手术并发症发生。
　　2. 2 患者术前及术后各时段角膜内皮细胞计数、前节OCT测量指标比较 术后1、3、6、12个月， 患者角膜内皮细胞计数均低于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术后1、3、6、12个月， 患者前节OCT测量指标ACD低于术前、TIA小于术前， 差异具有统计学意义（P<0.05）;术后1、3、6、12个月， 患者角膜内皮细胞计数及前节OCT测量指标ACD、TIA、拱高比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2. 3 患者术前不同测量方法各参数测量结果比较 术前WTW应用卡尺手测、ObscanⅡ前节分析系统测量、Master、UBM及前节OCT测量结果分别为（11.80±0.36）、（11.75±0.37）、（12.26±1.17）、（11.94±0.41）、（11.91±0.38）mm， Master测量WTW与其他方式比较差异具有统计学意义（P<0.05）;术前ACD应用ObscanⅡ前节分析系统测量、Master 、UBM及前节OCT测量结果分别为（3.1±0.20）、（3.30±0.17）、（3.11±0.13）、（3.10±0.15）mm， Master测量结果与其他方式比较差异具有统计学意义（P<0.05）， ObscanⅡ、UBM及前节OCT测量结果比较差异无统计学意义（P>0.05）;术前TIA应用UBM、前节OCT测量结果分别为（40.98±5.82）°、（40.92±5.65）°， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2. 4 UBM与前节OCT各参数测量结果比较 术前及术后各时段， 前节OCT及UBM测量ACD、TIA及拱高的测量结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3， 表4， 表5。
　　3 讨论
　　随着屈光手术的广泛开展， 更多的超高度近视患者已经不再满足角膜屈光手术带来的有限的视力矫正， 随着这类患者对视觉质量及手术效果稳定性要求的提高及显微手术技术的日臻完善， 晶体屈光手术越来越多的被接受。ICL因其切口极小、不损伤角膜、可同时矫正散光且具有更好的视力效果、视觉质量， 更高的屈光稳定性和可预测性[4]， 同时ICL术后自然晶状体得以保留， 而且玻璃体比较稳定， 具有保存自然调节力以及术后视网膜脱离风险较低的优势， 使其越来越广泛的应用。与传统的ICL相比， 新型的具有中央孔型的V4c型 ICL更加简便、安全、稳定[5]。V4c型ICL2011年在欧洲眼科界推出， 手术步骤减少， 效率更高， 患者感觉更轻松。中央孔的存在保持了房水自然生理性的流动， 能够有效舒缓眼压且更符合眼球的生理结构， 避免了瞳孔相对阻滞引起的眼压增高[6];同时省去了ICL术前激光周边虹膜切除术的步骤， 对眼睛的创伤更小， 有效避免术中出血、术后炎症等情况的发生， 术后视觉质量会更好， 眩光也会减少， 使ICL植入术的流程更加简便安全。有效预防白内障的发生。V4c型ICL能充分保证与自然晶体之间的拱高， 这样就使得植入的晶体和自然晶体之间不会因距离太近而接触， 减少术后白内障的发生。
　　ICL置于后房是否安全依赖于术前对于WTW、ACD测量的精准， ICL术后稳定性的评判和观察依赖于对ACD、TIA及拱高的随诊测量。拱高过高， 房角开放角度即TIA自然变小， 房角关闭、青光眼发生的风险加剧;拱高过小， 离自然晶体过近， 晶体混浊的几率增加。
　　作为接触式检查， UBM具有轴向分辨率较高的优势， 它对于虹膜到玻璃体前结构组织观察清晰， 特别是睫状体细节及晶状体位置的观察无可替代。但因其检查中接触患者眼部， 也易增加交叉感染机会， 且患者舒适度差、操作时间长、对操作者技术及被检查者配合要求高， 使术后近期随访无法进行， 也使术后频繁检查成为不可能。而前节OCT作为新型的光学诊断技术， 虽然其轴向及横向分辨率无法观察睫状体细节， 但是在检查过程中具有非接触、非侵入、无创伤性、高分辨率、耗时短等优点， 便于术后任何时段采集数据， 且可以清晰显示眼前段结构并进行全面数据分析， 同时方便、快捷、易于操作和配合、患者易于接受反复多次检测， 也是临床中检测前房情况及房角的重要手段[7， 8]。
　　本研究中结果显示， 术后1、3、6及12个月对于角膜内皮细胞计数随访结果与术前比较存在丢失， 但术后并无持续减少。尽管手术操作以及术后的眼内炎症反应会造成角膜内皮的损伤， 但随着纤维手术技术的日臻完善和中央孔型ICL术后炎症反应更轻微， 致使ICL术后角膜内皮受到干扰较低。曾有研究表明[3， 9]V4c型ICL术后6个月时内皮丢失率为2.8% ～8.5%， 但本研究结果可见内皮细胞的丢失更不明显。且术后随访也证明V4c型ICL在眼内的存在对角膜内皮细胞无持续影响。 　　角膜WTW是决定ICL直径的重要数据之一， 本研究中应用手测、ObscanⅡ、Master、UBM及前节OCT分别加以测量， 结果显示手测及ObscanⅡ测量结果一致性较高， Master、UBM及前节OCT测得WTW均高于前两者， 以Master为最， 尽管UBM及前节OCT测量结果一致， 但無法替代手测WTW的应用， 这也与UBM及前节OCT获得的WTW是通过测量睫状沟到沟距离有关。
　　ACD是决定ICL直径的另一重要数据， 本研究中观察Master测量结果与其他方式比较差异具有统计学意义（P<0.05）， ObscanⅡ、UBM及前节OCT测量结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。可以应用前节OCT测量的ACD作为数据录入的重要参照， 但需要经验丰富的同一检查者测量， 避免不必要的误差。同时本研究对于应用UBM和前节OCT随访术后各时段ACD， 术后ACD无明显变化， 并且各时段应用两种测量方式获得ACD具有足够高的一致性。
　　TIA是评价手术适应证以及术后评价安全性的重要参数， 有研究[10， 11]表明TIA用来评估青光眼患者房角开放程度的参数， 可以客观、实时、准确测量前房角结构。同时TIA测量的准确性和便宜性对于ICL手术也是至关重要。TIA正常范围为（33.43±8.58）°， 高度近视患者因其眼轴长前房深， TIA大于正常， 为（44.61±6.12）°。本研究中TIA较术前明显减小， 但仍然保持开放， 房水回流正常因中央孔及另外两孔的存在为避免眼压升高提供了双重保障， 同时各段TIA不存在明显变化， 进一步证明了ICL在后房的稳定;另外应用UBM及前节OCT测量各时段TIA， 两种测量方式之间没有明显差距。
　　拱高是ICL与自然晶体的距离， 拱高过大， TIA及ACD变小， ICL距离角膜内皮过近， 房角关闭可能性增高;拱高过小， ICL距离自然晶体过近， 白内障发生几率增加。因此术后高效、非侵入、实时及方便随诊拱高也是ICL特别是V4c型ICL术后随诊的重要指标。有研究认为术后1个月后， 拱高呈降低的趋势， 并且术后拱高随着自然晶体密度及体积变化存在波动， 本研究因随诊仅12个月， 并未看到拱高降低趋势， 1年内随诊各时段拱高变化不大， 但UBM及前节OCT测得拱高值没有差异， 可以应用前节OCT跟踪随访这一术后重要参数。
　　综上所述， V4c型ICL存在于后房对角膜内皮细胞无明显持续影响， 位于睫状沟内位置稳定。同时应用前节OCT作为ICL植入术后随访安全性的主要手段完全可以替代UBM， 避免了UBM检查反复进行对患者的眼表刺激及可能存在的配合欠佳的情况， 能够获得精准数据评判ICL位于后房的安全性， 为观察ICL植入术稳定性提供了良好条件。尽管前节OCT及UBM测量结果无明显差异， 但需要人为在软件上测量， 主观影响比较大， 保持同一技师熟练测量可保证随诊的可重复性和精准性。
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　　[收稿日期：2019-06-05]
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