耳内镜和显微镜下鼓室成形术的临床观察比较

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　　 【摘要】 目的：比较耳内镜和显微镜下Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形术的疗效。方法：回顾2016年1月-2018年12月于笔者所在科室行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形术的患者81例，按手术方式分为两组，一组耳内镜下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形术（耳内镜组），共31例，另一组显微镜下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形术（显微镜组），共50例。比较两组手术时间，术后3个月鼓膜愈合情况。结果：耳内镜组平均手术时间为（73.5±14.2）min，短于显微镜组的（87.0±12.5）min，差异有统计学意义（P<0.01）;术后3个月耳内镜组鼓膜愈合率为96.7%，显微镜组为96.0%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：耳内镜下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形术可以获得与显微镜相当的愈合率，但其手术时间更短，值得一定范围内临床推广。
　　 【关键词】 颞肌筋膜 鼓室成形术 鼓膜穿孔 耳内镜
　　 [Abstract] Objective： To compare the efficacy of endoscopic and microscopic tympanoplasty type Ⅰ and Ⅱ. Method： This was a retrospective study including 81 cases of patients who received typeⅠ， Ⅱ tympanoplasty from January 2016 to December 2018. The patients were divided into two groups according to the mode of operation. One group was treated with endoscopy with typeⅠ and typeⅡ tympanoplasty （the endoscopy group）， with 31 cases， and the other group was treated with microscope with typeⅠ and typeⅡ tympanoplasty （the microscope group）， with 50 cases. The operation time and tympanic membrane healing 3 months after operation were compared between the two groups. Result： The average operation time of the endoscopy group was （73.5±14.2） min， which was significantly shorter than （87.0±12.50） min of the microscope group， the difference was statistically significant （P<0.01）. The healing rate was 96.7% in the endoscopy group and 96.0% in the microscope group 3 months after surgery， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Tympanoplasty of typeⅠ and typeⅡ under otoendoscopy can achieve good healing rate and short operation time， which is worthy of clinical promotion in a certain range.
　　 [Key words] The temporal muscle fascia Tympanoplasty Perforation of eardrum Endoscope
　　 First-author’s address： Xiamen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361000， China
　　 目前，顯微镜下鼓室成形术已十分成熟，但因为鼓膜穿孔部位的不同及外耳道宽窄程度不同，手术大多需做耳后或耳内切口，创伤相对较大，术后恢复时间也较长[1]。如今随着技术的发展，高清耳内镜下行鼓室成形术，因具有镜下手术视野清晰、术中外耳道及中耳结构破坏少、术后康复时间短、手术切口小且隐蔽、符合患者审美要求等优点，耳内镜下行鼓室成形术逐步在中耳手术中应用越来越广泛[2]。笔者所在科室近3年来开展多例耳内镜下鼓室成形术，获得了较为良好的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾分析2016年1月-2018年12月于笔者所在科室行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形术的患者81例。纳入标准：中耳炎患者需行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形术（按照2012年中耳炎临床分类和手术分型指南）;外耳道无明显狭窄，术中不需要面积磨除外耳道骨质;颞骨CT扫描示乳突及鼓窦内均无胆脂瘤病变;上鼓室局限性胆脂瘤。所有纳入患者根据手术方式分为两组，一组在耳内镜下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形术（耳内镜组），共31例（31耳），另一组在显微镜下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形术（显微镜组），共50例（50耳）。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 手术设备 手术器械有耳显微手术器械、德国艾克松公司耳内镜设备，耳内镜规格有0°、30°、70°，直径2.7 mm，长度为11 mm，操作时连接监视器摄像系统，每个患者手术中录像。 　　1.2.2 手术方法 常规制备同侧颞肌筋膜备用。耳内镜组采用耳内镜下行鼓室成形术Ⅰ型：患者在全麻下给予控制性降压，收缩压控制在90 mm Hg左右，术前0.5 h给予白眉蝮蛇血凝眉肌注以减少术中出血，并用适量1%肾上腺素盐水于外耳道后壁和前壁内作局部浸润。于鼓膜穿孔沿制备新鲜移植床后，在外耳道后壁距离鼓环约5～10 mm（根据穿孔大小），6～12点处环形切开外耳道后壁皮肤，分离外耳道皮肤-鼓膜瓣，如切口渗血较多，可予小粒肾上腺素棉球压迫止血并分离皮瓣，仔细分离鼓索神经，必要时可以将上鼓室外侧壁部分骨质适当凿除，在耳内镜下观察上鼓室病变，用弯头吸引器及带角度耳显微器械清理上鼓室病变[3]，探查证明听骨链完整及其活动程度良好后取颞肌筋膜行内植法鼓膜修补[4]。鼓室成形术Ⅱ型：步骤与Ⅰ型一致，术中将砧镫关节、镫骨肌、面神经管等解剖结构充分暴露，探查听骨链，查看是否存在听骨链周围粘连。可用70°耳内镜最大角度地观察后鼓室和上鼓室。如听骨链周围或上鼓室有局限性胆脂瘤或硬化灶，可在角度镜用弯吸引器或剥离子将上鼓室或后鼓室病变去除[5-6]。如听骨固定或听骨链受累，离断砧蹬关节后，剪断锤骨颈，取出锤骨头和砧骨，清理上鼓室病变，通畅引流。若镫骨无固定，活动良好，两窗反射正常，则行鼓室成形Ⅱ型术，将钛听骨（PORP）置于鼓膜移植物及镫骨头之间，听骨与鼓膜中间垫予软骨片，复位鼓膜瓣，术中探通咽鼓管[7]。显微镜组：全麻下，取耳道屏间切迹切口，于外耳道顶壁由内向外作纵向切口，在外耳道后壁离鼓环约5～10 mm处，6～12点处半弧形切开外耳道后壁皮肤，与纵向切口相连接，沿骨壁分离外耳道皮-鼓膜瓣。如鼓膜后象限暴露不佳，可用电钻磨薄部分外耳道后壁，如鼓膜前象限暴露不佳，可行耳后切口，向前分离外耳道肌骨膜瓣，切开外耳道后壁皮肤，用电钻磨除部分外耳道后壁及上壁骨质，扩大骨性外耳道至充分暴露穿孔的鼓膜，鼓室内操作同耳内镜组。将纳吸绵小球垫于鼓室内，用内植法取颞肌筋膜修补鼓膜，逐层缝合耳后切口，耳廓加压包扎。两组手术均由同一术者进行操作。
　　1.3 观察指标
　　 分别根据视频录像统计两组手术时间，术后第3个月在耳内镜下观察鼓膜愈合情况，鼓膜愈合标准：耳内镜检测无裂痕、无感染，修补位置血管生长，鼓膜刮帖物在位良好。
　　1.4 统计学处理
　　 所得数据应用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术时间比较
　　 耳内镜组平均手术时间为（73.5±14.2）min;显微镜组平均手术时间为（87.0±12.5）min;耳内镜组手术时间短于显微镜组，差异有統计学意义（P<0.01）。
　　2.2 两组术后3个月鼓膜愈合情况比较
　　 术后3个月耳内镜组发现30例鼓膜愈合，鼓膜愈合率为96.7%，其中1例（3.3%）为鼓膜大穿孔患者，移植物与鼓膜的前缘存在小缝隙。显微镜组48例鼓膜愈合，愈合率为96.0%，2例（4.0%）未愈合。两组鼓膜愈合率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　 在显微镜下行鼓室成形术，因显微镜具有高清图像放大功能，术者可以在显微镜下双手进行各种精细的操作，但是，显微镜下的视野为术者正前方直线范围，对有遮挡或隐蔽部位的组织结构无法直接观察。为便于暴露被遮挡的结构，需要行耳前或耳后切口，磨除部分骨质，以充分暴露手术区域，因此手术切口和创伤相对较大，手术步骤相对较多[8]。而在耳内镜下，术者视野可以绕开弯曲的外耳道壁和上鼓室外侧壁盾板，抵近鼓室观察中鼓室、上鼓室和后鼓室内结构，因此，耳内镜下手术具有视野清晰、角度周全、细节易探查等优势，且因为不需要做耳后切口或耳前切口，患者术后伤口隐蔽美观，术后恢复时间短[8]。联合运用0°镜和30°、70°角度镜，可以在不磨除较多外耳道骨质的情况下，对显微镜下不易看清的隐蔽结构如蒲氏间隙、后鼓室、上鼓室及面神经等进行观察[9-10]。本研究显示两组病例之间术前及术后鼓膜愈合良好，无明显差异，表明耳内镜和显微镜下的鼓室成形术鼓膜愈合的效果相当。
　　 因为显微镜下鼓室成形手术是常规技术，所以手术时长相对稳定。本研究在开始的几例耳内镜手术中，因为没有专用的耳内镜器械，不能像在显微镜下可以一手持吸引器吸引污血，一手进行手术操作。而是需要一手持耳内镜，一手交替使用吸引器和手术器械，单手操作技术不够熟练，造成手术时间明显长于显微镜下操作。但是，随着术者手术熟练程度的增加，控制术中出血措施的完善，后期耳内镜手术时长和显微镜下比较开始少于显微镜组，这也是耳内镜手术学习曲线的一个正常表现。通过本研究，笔者有几点体会：（1）术中在进行耳内镜手术前应熟练掌握耳显微外科技术，需要具备扎实的中耳解剖基础。（2）有适合耳内镜的专用设备和器械，可以减少手术步骤，大大缩短手术时间。（3）外耳道鼓膜瓣的分离制作是整个手术过程中最易出血的步骤，出血控制不好可能会影响耳内镜下手术的顺利进行。术中于外耳道骨膜下予以肾上腺素溶液注射可减少出血，另外在分离皮瓣时可用肾上腺素棉片辅助推移，可起到止血吸血的作用，为手术操作争取时间。外耳道第一环形切口可以使用单级钨针电刀切开皮肤，减少出血。术中控制性降压和术前使用止血药，可预防出血[11-12]。（4）在耳内镜下可以使用角度镜和弯头带吸引的手术器械，可以无须切除盾板即能对上鼓室进行观察和清理病变，进一步达到微创的目的。（5）如果需要切除上鼓室外侧壁，可以用低速耳科电钻（3 000转左右）磨除外耳道骨质，也可以用凿子小心凿除或用刮匙刮除外侧壁骨质。（6）对于鼓窦和乳突的病变，往往需要更高的手术技巧及完善的器械设备，初学者应仔细评估在耳内镜下操作和显微镜下操作的优缺点，应以安全、彻底清除病变为第一考虑因素。 　　 综上所述，虽然习惯使用显微镜下行鼓室成形术的耳科医生，改成耳内镜下操作，初期会感觉比显微镜下操作困难，但随着耳内镜操作技术的成熟，耳内镜专用设备的使用，可以大大缩短手术时间，减少手术创伤，所以笔者认为在鼓室成形术Ⅰ、Ⅱ型中使用耳内镜辅助操作值得推广。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-05-31） （本文编辑：马竹君）
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