耳内镜下鼓室成形的可行性及疗效 ?
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【摘要】 目的：研究耳内镜下鼓室成形治疗的安全性及有效性。方法：选取笔者所在医院2016年7月-2019年1月收治的49例中耳胆脂瘤、慢性化脓性中耳炎、鼓室硬化症患者，入选患者均实施耳内镜手术治疗，依据具体病情分别实施Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形术，针对病情可联合鼓窦、上鼓室切开或重建治疗。通过术后随访，观察患者鼓膜愈合情况，对比手术前后气骨导差、气导听阈值改善情况。结果：49例患者在接受耳内镜手术治疗后，手术Ⅰ期鼓膜愈合率高达95.9%（47/49），所有患者术后均未出现严重并发症。术后3个月内所选患者鼓膜均完全愈合。术后3个月患者气导听阈值及气骨导差均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：实施耳内镜下鼓室成形术治疗，可显著提高术后鼓膜Ⅰ期愈合率，有效改善患者听力，对鼓索神经的损伤较小，且并发症较少，值得临床大力借鉴实施。
【关键词】 耳内镜 鼓室成形术 疗效 听力
[Abstract] Objective： To study the safety and efficacy of auricular tympanoplasty. Method： A total of 49 patients with middle ear cholesteatoma， chronic suppurative otitis media， and tympanic sclerosis were selected from July 2016 to January 2019 in our hospital were selected. All patients were treated with endoscopic surgery， and type Ⅰ， Ⅱand Ⅲ tympanoplasty were performed according to their specific conditions. According to the condition， they could be treated by incision or reconstruction of tympanic sinus and superior tympanic cavity. After the follow-up， the healing of the tympanic membrane of the patient was observed， and the difference of the air and bone conduction before and after the operation and the improvement of the air-conduction hearing threshold were compared. Result： All 49 patients received endoscopic surgery， the first stage of the operation tympanic membrane healing rate as high as 95.9% （47/49）， there were no serious complications after surgery in all patients. After 3 months of surgery， all selected patients tympanic membrane completed healing. After 3 months of surgery， the air conduction hearing threshold and air bone conduction difference were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The operation of auricular tympanic tympanic angioplasty can significantly improve the rate of healing of stageⅠ tympanic membrane after operation， improve the hearing of patients， the injury rate of tympanic nerve is small， and the complication is less， and it is worthy of clinical reference.
隨着医疗技术的不断进步，显微镜问世后被广泛应用于耳外科手术操作当中，且技术手段已经较为成熟。操作过程可以结合患者的不同疾病情况，选择恰当的手术方式，因显微镜的术野存在局限性，在手术操作过程当中为了有效地将病灶完全暴露，并对病灶彻底清除，则需做出较大的手术切口[1-2]。当前微创技术被广泛应用于耳内镜技术当中，微创方式治疗效果比显微镜下操作具有一定优势[3]。此次研究对笔者所在医院收治的慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、鼓室硬化症等耳病患者进行耳内镜下鼓室成形术，观察其所取得的临床效果，现将有关研究情况进行汇报。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取笔者所在医院2016年7月-2019年1月收治的鼓室硬化症、慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者49例。入选患者术前通过三维重建联合中耳乳突薄层CT扫描检查发现有病变情况，使用纯音测听评估患者听力情况，对患者的鼓室、鼓膜穿孔大小使用耳内镜评估。排除标准：合并颞骨内感染或急性期感染;中耳胆脂瘤患者经过病变筛选显示，均局限于鼓窦之前，且未侵入乳突;鼓室硬化症患者病灶均未侵入听骨。所选患者中男27例，女22例，年龄24～73岁，平均（45.73±12.8）岁。结合具体病情实施Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形术，Ⅰ型29例，Ⅱ型14例，Ⅲ型6例。针对病情可联合鼓窦、上鼓室切开及重建治疗。 1.2 方法
所有患者均实施全身麻醉，于术前使用2%利多卡因及0.1%肾上腺素8～10滴（大约为0.1 ml）混合液，于患者外耳道后壁及耳屏处皮下组织，实施局部浸润麻醉手段，并取其耳屏软骨-软骨膜复合物进行备用，术后给予抗感染治疗。
1.2.1 鼓室探查+Ⅰ型鼓室成形术 （1）对于患者鼓膜紧张部小穿孔，应在术前进行CT检查，对病灶及听骨链是否存在异常情况进行明确，对患者进行纯音测听后明确患者气骨导差<30 dBHL，
则可不进行耳道皮肤切口，可采取在耳内镜辅助下实施鼓室探查，明确不存在病灶的患者，在鼓膜穿孔边缘将上皮组织环形切除0.5 mm，搜刮鼓膜内侧面黏膜组织，做出穿孔边缘新鲜创面移植床（如图1A）。并于鼓室内使用明胶海绵填塞，修整大小合适的软骨-软骨膜复合物（如图1B）进行内植法（移植物置于鼓膜-锤骨柄之间，软骨膜面朝外，切成小凹槽的软骨面嵌于锤骨柄，外耳道适量填塞明胶海绵保护固定移植物）完成鼓膜修补（如图1C）。（2）对于鼓膜边缘型大穿孔及鼓膜穿孔缘明显钙化的情况，应在术前进行CT检查，探查患者听骨链是否完整，其病灶附近是否存在病变情况，通过纯音测听后明确患者气骨导差>30 dBHL。对鼓膜穿孔边缘处理办法与（1）中的方法相同，之后将外耳道后壁“U”形切开，并进行分离形成鼓-耳道皮瓣，分离过程中尽可能保护鼓索神经，掀起鼓-耳道皮瓣，进入鼓室进行探查并将病灶清除，在有必要时可对上鼓室外侧壁盾板的一部分骨质进行刮除或者磨除，将上、后鼓室充分暴露。刮除的范围大小可以结合病变情况来实施，探查并清除病变。针对听骨链完好活动度较好的患者，则采取耳屏软骨-软骨膜复合物内植法对鼓膜进行修补，也可采用软骨或是软骨-软骨膜复合物重建上鼓室、鼓窦外侧壁的办法。
图1 鼓室探查+Ⅰ型鼓室成形术
1.2.2 鼓室探查+Ⅱ型鼓室成形术 操作方式与1.2.1当中的第（2）点相同，对鼓室进行全面探查后将病灶组织彻底进行清除，根据病灶位置的具体分布情况，判断是否需要将上鼓室和鼓窦外侧壁部分骨质进行凿除，有利于术野更加清晰。全面检查鼓室情况，结合患者病情对砧骨进行摘除，如果明确病灶位置存在胆脂瘤则需要全面清除干净;如果明确病灶部位肉芽组织则应保障上鼓室和鼓窦引流顺畅即可，应予以一定的保留;如果明确镫骨四周出现硬化病变，则此时应全面清除干净后保持镫骨具有一定活动度;探明镫骨板上结构情况，若镫骨活动度较好，且两窗交通较佳的情况，在镫骨头上安放部分型人工钛金属听骨（PORP），重新建立听骨链。在手术操作过程中根据病情必要时将锤骨颈和锤骨头进行切除，有助于清除上鼓室病灶，采用软骨或者软骨-软骨膜复合物重建上鼓室与鼓窦外侧壁，将移植物放置到锤骨柄上，稳定人工听骨，使用内植法对鼓膜进行修补，操作办法与1.2.1中（2）相同。
1.2.3 鼓室探查+Ⅲ型鼓室成形术 鼓室探查+Ⅲ型鼓室成形术的操作步骤和1.2.2相同，将病灶位置进行全面清除后应对镫骨板上结构破坏情况予以明确，当探明镫骨底板活动度良好，且两窗交通情況良好时，可使用人工钛金属听小骨（TORP）安置到镫骨底板之上，固定好后建立听骨链，重建上鼓室与鼓窦外侧壁，修补鼓膜，操作办法同1.2.2。
1.3 观察指标
患者术后门诊换药及耳内镜复查，随访3～9个月，观察鼓膜愈合情况及并发症发生情况;听力恢复情况采用手术前及术后3个月听力平均气导听阈值与气骨导差进行对比。
2 结果
2.1 鼓膜愈合情况
49例患者均实施耳内镜下鼓室成形术治疗，患者鼓膜愈合率95.9%（47/49），术后鼓膜Ⅰ期完全愈合，3例患者术后患有感冒，咳嗽、打喷嚏严重的情况下发生鼓膜小穿孔，通过门诊耳内镜局部创缘搔刮处理后完全愈合。术后3个月49例患者鼓膜均愈合。
2.2 听力恢复情况
术后3个月患者气导听阈值及气骨导差均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
临床中治疗慢性化脓性中耳炎患者通常使用显微镜下开展各种鼓室成形术，当前耳内镜技术成熟后被广泛应用于耳科手术当中，Ⅰ型鼓室成形术主要是单纯性地对鼓膜进行修补，其在耳内镜辅助下即可完成[4-5]。有关研究提出，分析鼓室成型术后鼓膜康复情况和患者听力功能改善情况，发现采取耳内镜辅助下进行外科手术治疗与在显微镜辅助下进行外科手术治疗的临床疗效并无显著差异[6-7]，耳内镜辅助下进行耳内鼓室成型术可避免在耳后作出切口，降低手术对患者的创伤性、缓解患者术后疼痛、且手术时间更少的特点[8-9]。在鼓膜临床修补中多采用自体耳屏软骨-软骨膜复合物。有文献报告提出，使用自体耳屏软骨-软骨膜复合物进行鼓膜修补，可促进鼓膜快速愈合，且改善患者听力，该方式安全有效[10]。
此次研究当中所使用的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形术，所有患者术后3个月气导听阈值及气骨导差均低于术前，患者术后3个月听力较术前改善明显，49例鼓膜愈合率为95.9%，且术后并发症发生率低，此次研究对耳内镜引导下实施鼓室成形术作如后总结：应于耳内镜辅助下全面探查鼓室，仔细分辩隐匿的病变部位，耳内镜辅助下操作术野更为清晰，其临床效果优于显微镜，可将病灶部位全面清除，促进术后中耳引流[11-12];尤其是对于中耳胆脂瘤进行操作时，仅局限在鼓室、鼓窦部位或是并未累及到乳突的胆脂瘤同样可在耳内镜辅助下进行全面清除，有效降低对鼓索神经的损伤[13]。
综上，于耳内镜辅助下实施鼓室成形术，临床疗效明确，安全有效。此次研究发现，对于慢性化脓性中耳炎患者在非急性期，组织病变相对较轻情况下，且并未出现并发症的患者，鼓室硬化情况及局限于鼓室、鼓窦及未累及到乳突的胆脂瘤都可采取耳内镜下鼓室成形术进行治疗。耳内镜引导下鼓室成形术手术术野清晰、术野宽广，对患者创伤性更小、出血量也更低、术后康复快，有利于恢复听力、减少并发症的特点，值得临床大力借鉴实施。 参考文献
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（收稿日期：2019-07-10） （本文编辑：马竹君）
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