温伟波教授从肝脾二脏论治桥本氏甲状腺炎经验
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作者:宋云 赵杰 魏淑芳 牛森 温伟波
摘要：温伟波教授从肝脾二脏论治桥本氏甲状腺炎经验总结。温教授认为桥本氏甲状腺炎当属祖国医学“瘿病”的范畴;其病因多与情志失调，饮食失宜，体质因素，地理环境相关;其病机为肝郁气滞，脾虚痰实，互结筋络。提出了治瘿勿忘疏肝行气，健脾化痰，通筋散结并举的治疗原则。
关键词：温伟波;肝脾;桥本氏甲状腺炎;名医经验
中图分类号：R581 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）01-0005-04
随着人们生活水平的提高，对物质需求的增加及其生活方式的改变，甲状腺疾病的发病率也随之攀升。据中国健康教育中心公布的最新数据，截止目前我国有超过2亿甲状腺疾病患者[1]。根据滕卫平教授等学者[2]对辽宁省三个地区3761人的甲状腺疾病流行病学调查显示，桥本氏甲状腺炎的患病率可达2.61%，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率为10.34%，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率为9.09%。根据胡婉钰教授等学者[3]对湖南省2650例成人进行横断面调查甲状腺疾病流行病学研究显示，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率为12.82%，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率为15.20%。预示未来中国成人甲状腺疾病的患病率将继续增加。桥本氏甲状腺炎（Hashimato，s Thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞甲状腺炎，是一种常见的甲状腺自身免疫性疾病。西医认为其发病病因与生活环境、遗传、精神紧张、高碘摄入、激素水平等因素相关。然西医对本病病因尚无明确的指南治疗措施，在药物治疗方面采取限碘，使用左甲状腺素、硒酵母、糖皮质激素等药物治疗疾病，若药物治疗无缓解者采取手术治疗的方式，但手术治疗后发生术后甲减的几率增高，需要长期口服左甲状腺素治疗，对于病患来说是一种长期的生活负担。近年来，随着中医药的发展，中医在治疗桥本氏甲状腺炎时具有整体治疗，改善机体状态，通过疏调气机，平调阴阳，从而达到延缓及治愈病情的疗效。
笔者师从云南省名中医温伟波教授，温教授是主任医师、博士研究生导师，从事老年病科、内分泌科等科室近30余年，拥有丰富的一线临床经验，对桥本氏甲状腺炎的治疗有独到的见解。笔者有幸跟师学习，现将温教授治疗桥本氏甲状腺炎的经验简述如下。
1 病因病机
桥本氏甲状腺炎当属祖国医学“瘿病”的范畴。瘿病最早记载在《吕氏春秋·季春记》“轻水所，多秃与瘿人”[4]，就提到了瘿病的存在及其与环境相关的因素。《诸病源候论·瘿候》载：“瘿气由忧恚气所生，亦由饮沙水……恚气结成瘿者，但垂核槌槌无脉也”[5]，提示医家认为瘿病与情志内伤、饮水失宜相关。《圣济总录·瘿瘤门》从病因角度，将其分为：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿”[6];《三因极一病症方论·瘿瘤证治》提出了另一种病因分类法“石瘿者坚硬不移，肉瘿者皮色不变，筋瘿者筋脉露结，血瘿者赤脉交络，气瘿者忧愁消长”[7]。为后世辨证瘿病奠定了基础。
通过长期临床实践结合古人经验，温教授认为，瘿病的发病与肝脾二脏密切相关。现代人生活节奏快，精神高度紧张，外界环境污染，导致人们的身心疲倦，处于亚健康状态。《素问·六节藏象论》“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气……此为阳中之少阳”。《素问·举痛论》“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。肝属木，主疏泄，其气升发，情志不畅，木失条达，肝气内郁，调畅气机失职，全身气血津液运行受阻，颈前肝筋失于濡养。再者《血证·脏腑病机论》提出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”故肝木失条达，横逆犯脾土，且脾主运化，属后天之本，气血生化之源，其气主升，在志为思，喜燥恶湿。如《素问·玉机真藏论》“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，《脾胃论·脾胃盛衰论》“百病皆由脾胃衰而生也。”故饮食入胃，木乘土，脾主运化失司，脾气输布精微、津液不能以灌四傍，气血生化之源受损，津液停留颈前蕴结成痰，与肝郁气滞互为因果，痰气交阻于筋络，故见颈前筋络肿软，遂发本病。
2 治法方药
陈实功《外科正宗·瘿瘤论》记载“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血;已成，无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气;已成，色红坚硬，渐大微痒疼者，补肾气、活血消坚”[8]。温教授通过对瘿病（桥本氏甲状腺炎）病因病机的认识，提出：行气以疏肝为先，化痰当以健脾，脾燥得以痰化，兼顾通筋散结并举的治疗原则。结合古人经验及当下临床表现，自拟消瘿汤（夏枯草、土贝母、牡蛎、穿山龙、炒橘核、炒荔枝核、郁金、炙香附、陈皮、茯苓、法半夏、黄药子、山慈菇、僵蚕、白芍、当归、川芎、赤芍、浙贝母、桔梗、甘草）治疗桥本氏甲状腺炎，临床疗效显著。方中重用夏枯草为君药，入肝经，其性苦寒，一则散结消肿，二则疏泄肝气郁久之热;土贝母、浙贝母、牡蛎、穿山龙四者为臣药，加强君药的消瘿散结之功;陈皮、茯苓、法半夏亦为臣药，行健脾燥湿化痰之效，以安受邪之脾土;炒橘核、炒荔枝核、郁金、炙香附，此四药疏肝行气，调畅气机，散结通络，为佐助药;黄药子、山慈菇皆有小毒，具有清热解毒，化痰散结之效，行以毒攻毒之功为佐药;僵蚕为虫类药物，入肝经，能化痰散结兼以加强疏调筋络之效;肝郁气滞，运行气血失司，郁久而肝热，肝热而阳气亢，耗伤肝阴，且“肝体阴用阳”故用白芍、当归、川芎、赤芍此四药一则活血通络，治未受邪之血;二则养肝阴，以预治肝阳上亢，共为佐药;桔梗既能利咽，亦能载药上行，故为引经药;甘草调和诸药为使药。全方以疏肝行气，健脾化痰，通筋散结并用，标本同治，兼顾未病之处，达已病治病，未病先预之效。
现代药理研究表明，夏枯草在治疗亚急性甲状腺炎、甲状腺肿等方面疗效显著，尤其在改善甲状腺肿大方面有明显优势[9]。浙贝母具有抗炎、抗肿瘤、抑制甲状腺眼病成纤维细胞增生的药理作用[10]，能降低模型大鼠体内三碘甲状腺素原氨酸（T3）、四碘甲状腺素原氨酸（T4）、环磷酸腺苷（cAMP）水平，说明其对外源性甲状腺素的分解代谢或阻断其吸收可能具有一定的作用[11]。牡蛎中含有牡蛎肽可显著改善肾阳虚大鼠异常的T3、T4及TSH含量，并促进下丘脑TRH mRNA的表达，对甲状腺组织也有较好的保护作用，并可预防甲状腺病理变化[12]。穿山龙具有调节自身免疫机制的作用[13];能降低桥本氏甲状腺炎患者抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的滴度，并能提高CD4+T细胞亚群数值和CD4/CD8比值，改善Th1/Th2失衡狀态，从而达到免疫调节功能，改善桥本氏甲状腺炎的免疫炎性反应[14]。黄药子的药理具有抗甲状腺肿、抗病毒、抗肿瘤、抗炎等作用[15]，对亚急性甲状腺炎的治疗具有一定的疗效[16]。山慈菇具有抑制甲状腺癌细胞株SW579细胞的增殖作用[17]。 3 验案举
患者赵某，女，41岁，公务员。2018年8月17日初诊。主诉：烦躁易怒伴不思饮食1月余。患者1月前因工作事物繁忙，家庭琐事繁杂后出现情志不舒，时常欲怒而止，伴不思饮食，脱发，记忆力减退，无心悸、怕冷，稍口苦，无口干，无吞咽不适，时有咯痰，不易咯出，时有两胁及乳房胀闷感，入睡困难，小便黄，大便干结。末次月经：2018-8-10，周期正常，经期4-5天，量常，来时有血块，色稍暗，伴有少腹疼痛。舌质淡红，苔薄黄，边齿痕，脉弦细。查体：心率：63次/分，律齐，未闻及杂音。甲状腺Ⅰ°肿大，皮温正常，触之柔软。甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）0.005 mIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）8.22 IU/mL，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）347.3 IU/mL，甲状腺球蛋白（TGII）1.14 ng/mL，三碘甲状腺原氨酸（T3）3.18 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）10.98 pmol/L，甲状腺素（T4）187.0 nmol/L，游离甲状腺素（FT4）40.83 pmol/L，甲状腺彩超提示：甲状腺弥漫性病变，考虑桥本氏甲状腺炎可能。
西医诊断：桥本氏甲状腺炎。中医诊断：瘿病，辨证：肝郁气滞，脾虚痰实，互结筋络;治法：疏肝行气，健脾化痰，通筋散结。
处方：夏枯草30 g，土贝母15 g，牡蛎30 g（另包，先煎），穿山龙45 g，炒橘核15 g，炒荔枝核15 g，郁金15 g，炙香附15 g，陈皮10 g，茯苓30 g，法半夏15 g，黄药子10 g，山慈菇10 g，僵蚕15 g，白芍30 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，浙贝母15 g，桔梗10 g，甘草10 g。嘱患者煎药时，先用1000 mL水煎牡蛎30 min，再把其他药物倒入药罐中浸泡30 min，大火煮沸后转小火再煮15 min即可，每剂药煎3次，将3次药汁混匀后分3次饭后温服。并嘱患者保持心情舒畅，适当运动，减少含碘食物的摄入。
二诊（2018年8月24日）：患者诉烦躁易怒发作次数减少，饮食较前缓解，无厌油腻感，两胁及乳房胀闷感缓解，脱发、口苦、小便黄、大便干结症状减轻。甲状腺Ⅰ°肿大，舌质淡红，苔薄稍黄，边齿痕，脉弦细。守原方减黄药子、山慈菇，加紫苏叶15 g，马槟榔15 g。继服14剂，煎煮法同前。
三诊（2018年9月14日）：患者诉偶有烦躁，无易怒，较前明显好转，纳可，无咯痰，脱发、记忆力下降较前改善，月经来时少腹疼痛感较前明显缓解，稍有血块，无两胁及乳房胀闷感，睡眠较前缓解。甲状腺肿大较前减轻，舌质淡红，苔薄白，舌边稍有齿痕，脉弦细。复查甲状腺功能检查显示：促甲状腺激素（TSH）0.01 mIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）17.11 IU/mL，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）366.3 IU/mL，甲状腺球蛋白（TGII）1.36 ng/mL，三碘甲状腺原氨酸（T3）3.18 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）10.75 pmol/L，甲状腺素（T4）205.5 nmol/L，游离甲状腺素（FT4）41.66pmol/L。检查结果较前好转。守上方减紫苏叶、僵蚕、炒橘核，加白芥子10 g，合欢皮30 g，夜交藤30 g。继服7剂以巩固疗效，定期复查血常规、甲状腺功能及甲状腺彩超，以了解病情变化。
按 温伟波教授认为瘿病（桥本氏甲状腺炎）的病变部位主要与肝脾二脏密切相关。肝属木，主疏泄，其气升发;情志不畅，木失条达，肝气郁滞，疏泄失职，气滞则津液运行输布失司，津液不行留滞肝筋凝结成痰;故见烦躁易怒、两胁及乳房胀闷感、少腹疼痛;肝主藏血，厥阴肝经失疏泄，肝血不能上濡巅顶，故见脱发、记忆力下降;脾属土，主运化，其性喜燥恶湿，属后天之本，气血生化之源;肝木横逆伐土，脾土气升降失调，津液输布失司，“以灌四傍”失职，痰邪内生，阻碍气机，故见不思饮食;肝主筋，脾主肉，痰气互结，循经阻于颈前，故见咯痰，甲状腺肿大;肝气郁久而发热，故见小便黄，失眠。二诊时，患者症状缓解，故去有毒之品（黄药子、山慈菇），加紫苏叶一则芳香行气以宽中、二则下结气以化痰气;加马槟榔清热利咽兼以消瘿。三诊时患者症状好转，故减紫苏叶、僵蚕、炒橘核，加白芥子以温化痰邪，取之“益火之源以消阴翳”、“阳化气、阴成形”，形得阳气以化，故治疗后期化痰时加以性温之品;加合欢皮、夜交藤解郁安神，活血通络治疗入睡困难之症，达标本同治之效。随访至今，患者甲状腺功能复查未见明显异常，情志舒畅，纳眠可。
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（收稿日期：2020-09-05）
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