加速康复外科在肝切除围手术期中的研究进展

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　　 【摘要】 随着外科学的不断发展，加速康复外科作为一个新的研究方向逐渐被应用于临床实践中。针对行肝切除术患者的术后恢复，通过在围手术期应用加速康复外科方案，在术前、术中及术后给予加速康复干预措施，例如术前宣教、术中镇痛、术后营养支持等，对于提高肝切除手术效果，改善患者各项生命指征具有重要促进作用。本文主要对在肝切除围手术期应用加速康复外科措施的研究进展进行了综述。
　　 【关键词】 加速康复外科 肝切除术 围手术期 综述
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.081  文献标识码 A  文章编号 1674-6805（2020）07-0-03
　　 Research Progress of Accelerated Rehabilitation Surgery in Perioperative Period of Hepatectomy/ZHONG Tengmeng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -188
　　 [Abstract] With the continuous development of surgery， accelerated rehabilitation surgery as a new research direction has been gradually applied in clinical practice. For the postoperative recovery of patients undergoing hepatectomy， the application of accelerated rehabilitation surgery in perioperative period， and the provision of accelerated rehabilitation intervention measures before， during and after operation， such as preoperative education， intraoperative analgesia， postoperative nutrition support， etc.， have an important role in improving the effect of hepatectomy and improving the indications of patients’ life. This paper reviews the research progress of the application of accelerated rehabilitation surgery in perioperative period of hepatectomy.
　　 [Key words] Accelerated rehabilitation surgery Hepatectomy Perioperative period Review
　　 First-author’s address： Baise People’s Hospital， Baise 533000， China
　　 加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要是以循证医学作为理论基础，通过不断优化围手术期的各项治疗及护理措施，以减轻患者的生理及心理应激情况，加快患者术后康复，缩短住院时间，从而提高手术预后[1]。加速康复外科理念于1997年被首次提出，随着加速康复外科理论的不断丰富和发展，目前已经在结直肠外科及妇产科等多个领域得到了广泛应用。肝脏肿瘤的治疗主要通过实施肝切除术进行治疗，手术治疗后患者的病死率已降低至5%左右，但是术后并发症的发生率仍然相对较高[2]。将加速康复外科理念及措施应用于肝切除术围手术期中，能够提高手术治疗效果，降低术后并发症发生率。因此，本文对加速康复外科应用于肝切除围手术期的研究进展进行了综述。
　　1 加速康复外科理念及其特点
　　 加速康复外科理念主要指的是通过在围手术期采取一系列有效措施，例如术前宣教、术中麻醉镇痛、术后应用营养支持等，来减少患者的生理及心理应激，降低术后并发症发生率，缩短患者的住院时间，从而加快患者康复[3]。加速康复外科理念的特点主要包括以下几个方面：（1）加速康复外科主要是以患者为中心，在多学科团队协作的基础上实施;（2）通过采取一系列有效干预措施，来加快患者术后康复，降低并发症发生率;（3）加速康复外科措施是以循证医学理论为基础[4];（4）通过对患者进行持续观察，并通过应用统计学分析法来不断地优化加速康复措施。早期，加速康复外科理念主要应用于结直肠手术的围手术期管理中，随着加速康复外科理念的不断丰富，加速康复外科措施得到了进一步优化，对于加快患者手术康复，降低并发症，减少治疗费用具有较好的结果，目前已被应用于各大医学治疗领域包括肝切除术当中[5]。
　　2 加速康复外科在肝切除围手术期应用的具体措施
　　2.1 术前应用
　　2.1.1 加强术前宣教 在疾病的干扰下，患者通常会存在恐慌、焦虑等不良情绪，直接影响到了其自主神经功能，使得患者存在一定程度的心理应激反应，影响手术的实施和术后康复[6]。加速康复外科理念提倡在手术实施前加强对患者的术前宣教，主要内容包括：（1）采用宣传册及多媒体等方式，对肝切除术的手术方式、施术过程及手术预后等进行介绍，并帮助患者详细了解加速康复外科方案中应用的各种措施[7];（2）加强对患者进行心理疏导，尽可能地消除患者不良情绪;（3）指导患者练习正确的咳嗽及咳痰方法，早期介入床上大小便的练习;（4）加强医患沟通，在医生的详细介绍和指导下，帮助患者做到充分的心理准备，使其能够保持最佳生理状态，并签署手术知情同意书[8]。 　　2.1.2 术前营养评估 营养不良会对肝切除手术预后造成严重的负面影响。营养不良不利于手术后伤口的愈合，会在一定程度上增加手术感染的发生率，如不及时纠正会进一步延长患者的住院时间，增加患者的经济负担[9]。行肝切除术的患者一般会合并患有慢性肝炎，部分患者还存在肝硬化基础上并发原发性肝癌，这些患者由于长时间营养摄入不足，存在一定程度的消化吸收障碍，使得手术前均具有一定程度的营养不良现象[10]。因此，加速康复外科理念要求在手术实施前做好营养评估，在患者入院时可通过采用营养风险筛查评分表进行初步筛查，针对评分分数高于3分的患者应先给予肠内营养干预，在肠内营养能量无法达标的情况下，再辅以肠外营养支持。
　　2.2 术中应用
　　2.2.1 术中保温与麻醉管理 患者在行肝切除手术后由于有效肝组织减少，使得肝脏的代谢功能、机体的免疫功能等都明显降低，在这种情况下，低温将會进一步增加并发症的发生率，常见的并发症主要包括切口感染及凝血功能障碍等，而且低温将会对麻醉复苏产生不良影响[11]，降低患者的舒适度，影响后续治疗的依从性。因此加速康复外科理念提倡采用多模式保温措施，主要包括：采用保温垫，减少组织的暴露时间，使用输液加热装置，手术实施过程中采用温盐水来冲洗腹腔，将手术室的温度控制在24 ℃～25 ℃等。有研究表明还可通过皮肤加温法来避免低体温现象的出现，而且通过采用多模式保温措施能够有效稳定内环境，缩短麻醉苏醒时间[12]。与此同时，加速康复外科理念还强调麻醉管理，可针对肝切除患者实施全身麻醉联合局部麻醉等方式，在麻醉诱导阶段可给予一定剂量的瑞芬太尼等短效药物进行干预，维持阶段可静脉滴注丙泊酚等药物进行干预，以此来减少肝损药物的使用量。另外还有研究表明，通过严格控制麻醉深度，有利于缩短麻醉复苏时间，能够促进患者器官功能的恢复，提高手术预后，从而缩短住院时间[13]。
　　2.2.2 精准肝切除 相对于传统肝切除来说，精准肝切除可以降低术后并发症的发生。有研究表明，肝癌患者在行精准肝切除术治疗后，具有创伤小、恢复速度快等优势，而且通过采用精准肝切除有利于彻底切除病灶，减少术中出血量，能够最大限度地保留剩余肝脏的功能，与加速康复外科理念相符合[14]。
　　2.3 术后应用
　　2.3.1 减少应激 肝切除术围术期发生的创伤应激会直接影响到患者机体的免疫功能。有研究表明，腹腔镜下实施肝切除术有利于减少应激，而通过采用糖皮质激素及水酶抑制剂等，则能够减少炎症的发生[15]。另外，C反应蛋白及白介素-6等是衡量应激及免疫的两项重要生理指标，通过观察这两项指标的变化情况可以直观地反映出机体出现损伤的程度。因此有研究显示，将加速康复外科措施应用于肝切除围术期管理中，患者的C反应蛋白和白介素-6等指标显著低于未进行加速康复外科干预的患者[16]。此外，肝切除术后会对患者的激活神经内分泌系统造成一定程度的免疫抑制影响，使得患者CD3+、CD4+/CD8+等参数降低，从而导致患者的免疫功能减弱。而加速康复外科理念的介入有助于保护机体细胞免疫功能，可以在一定程度上对CD3+、CD4+/CD8+等指标产生稳定作用，以避免肝切除术后肿瘤复发[17]。
　　2.3.2 早期进水进食及营养支持 手术完成后若长时间禁食，将会导致肠道中肠绒毛发生萎缩，黏膜逐渐变薄，从而造成肠屏障功能发生障碍，增加了术后感染的发生率。术后早期的营养支持对于肝切除患者来说意义重大，加速康复外科理念提倡患者术后早期进水进食，有助于保护患者的肠胃黏膜，有效促进消化液及激素等的正常分泌，从而改善患者的消化吸收与排泄功能。有研究表明，针对肝切除患者，给予早期的肠内营养支持有助于促进蛋白代谢，改善患者的肝功能，降低术后并发症的发生率[18]。术后营养支持可先通过肠内营养进行干预，在能量供给不足的情况下可考虑辅以肠外营养。患者在手术完成后的第1天可少量食用流质食物，第2天则可食用半流质食物，根据患者的耐受情况逐渐调整食用量，并逐渐将半流质食物过渡到普通食物。
　　3 加速康复外科在肝切除围手术期中应用的安全性评价及展望
　　3.1 加速康复外科在肝切除围手术期中应用的安全性评价
　　 现阶段的研究均表明，通过在肝切除围术期应用加速康复外科理念及措施，有助于降低患者术后并发症的发生率，改善患者手术预后，缩短患者的住院时间[19]。还有研究表明加速康复外科能够减少肝切除患者再次入院的次数，并有效降低30 d内的死亡率[20]。另外一些研究表明加速康复外科可以缓解患者术后疼痛[21]。由此可见，在肝切除术围手术期通过实施加速康复外科方案具有较好的安全性，对于降低并发症，缩短住院时间，减少治疗费用等具有较好的效果。
　　3.2 加速康复外科在肝切除围手术期中的应用前景与展望
　　 目前，加速康复外科在临床研究中仍然在不断地完善和丰富，由于加速康复外科理念的出现时间较短，现阶段所采用的加速康复外科措施仍然具有一定的局限性。因此，需要不断的优化围手术期措施，加入更多的能够促进患者术后康复的新手段和新技术。例如，有新的研究提出通过在肝切除术围手术期预防性的应用抗生素也可以在一定程度上促进患者的术后康复，而围手术期的血糖控制等也能够改善患者的手术预后[22]。因此在以后的研究和探索中，可以进一步将这些措施纳入加速康复外科实施方案中予以应用。
　　 加速康复外科理念涉及围手术期管理的每一个方面，作为一门新兴学科，其具有的优势尤为显著，通过不断发展和完善加速康复外科理念，能够有效促进患者术后康复，为更多的手术患者提供了更加可靠的管理模式[23]。但是在之后的研究中，加速康复外科理念的发展不能浮于表面，可在每一个细节上，每一个管理环节中都得到具体体现，例如术前的营养支持、肠道准备，术后的疼痛管理、血糖血压控制及各种并发症状的预防等[24]，可以将这些具体的某一方面拿出来进行专项讨论，进一步丰富手术患者的围术期管理内容，以最小的创伤、最优的干预方法、最佳的治疗效果，让患者获得最多的益处，这是每一个医学工作者应该不懈追求的目标，也是肝脏外科日后研究的一个主旋律。 　　 总而言之，自从加速康复外科理念在肝切除围手术期中的应用以来，对于降低患者生理与心理应激、降低患者术后并发症、改善患者手术预后、缩短住院时间、减轻患者经济负担及促进患者术后康复等方面都发挥了积极作用，已被认可是一种安全有效的干预模式[25]。在以后的发展中，还需要多学科进行协调配合，以进一步丰富肝切除加速康复外科方案。但是也应注意，加速外科康复措施的实施不能生硬的套用在所有患者的身上，应根据患者的实际情况针对性的采用加速康复外科干预方法，让患者最大限度地受益。
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　　（收稿日期：2019-11-08） （本文编辑：桑茹南）
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