腹腔镜与开腹手术在宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术的安全性和生存结局比较

来源:用户上传      作者:张靖

　　 【摘要】 目的：探讨宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术采用腹腔镜手术和开腹手术的安全性及对患者远期生存预后的影响。方法：回顾性分析2015年6月-2016年6月本院收治的宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术72例患者的资料，按照手术方法分为对照组32例与观察组40例，对照组采用开腹手术，观察组采用腹腔镜手术，比较两组一般手术情况、并发症、转移复发情况、无瘤生存率、总生存率。结果：两组淋巴结清扫时间、淋巴结清扫数、淋巴阳性数、盆腔引流量、术中并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组出血量、术后住院时间、术后并发症发生率均少于对照组（P<0.05）;两组腹主动脉旁淋巴转移率、盆腔淋巴结转移率、复发率、无瘤生存率、总生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜手术应用于宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术中具有出血少、住院时间短、术后并发症少的优势，且临床疗效、生存结局与开腹手术相当。
　　 【关键词】 宫颈癌 腹主动脉旁淋巴结清扫 腹腔镜手术 生存结局
　　 [Abstract] Objective： To investigate the safety of laparoscopic surgery and open surgery for paraaortic lymph node dissection in cervical cancer and the impact on patients’ survival outcome. Method： The data of 72 patients with cervical cancer underwent abdominal paraaortic lymph node dissection in our hospital from June 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed. According to the surgical method， 32 patients in the control group and 40 patients in the observation group. The control group received open surgery， the observation group received laparoscopic surgery. The gene operation， complications metastasis and recurrence， tumor-free survival rate and total survival rate of two groups were compared. Result： There were no differences in lymph node dissection time， lymph node dissection， lymphoid positive number， pelvic drainage volume， and intraoperative complication rate between two groups （P>0.05）. The amount of bleeding， postoperative hospital stay and postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. There were no differences in lymph node metastasis rate， pelvic lymph node metastasis rate， recurrence rate， tumor-free survival rate and overall survival rate between two groups （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopy has the advantages of less bleeding， shorter hospital stay and fewer postoperative complications when applied to abdominal paraaortic lymph node dissection for cervical cancer. The clinical efficacy and survival outcome are the same as those of open surgery.
　　 宫颈癌是较为常见的女性生殖系統恶性肿瘤，以45～52岁女性人群多见，据报道我国宫颈癌发病率约为14.6/100 000[1]。当前临床普遍认为宫颈癌发病与高危型人乳头状瘤病毒感染、遗传因素等密切相关[2]。广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术在宫颈癌中逐渐得到推广，可显著降低患者的复发率和死亡率[3-4]。在宫颈癌手术中，腹腔镜淋巴结的清扫范围完全按照开腹手术的要求进行，其中腹主动脉旁淋巴结清扫术是重点，要求切除完整、彻底。由于腹腔镜手术主要通过器械操作，不能直接手触组织，且缺乏整体视野，可能会遗漏病变，或由于镜下宫颈周围解剖认识不到位、血管辨认不清等，造成血管损伤、泌尿系统损伤等，具有一定的局限性[5]。本文观察了腹腔镜与开腹手术在宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术的安全性和生存结局的差异，旨在为临床术式选择提供参考。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月-2016年6月本院收治的宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术72例患者的资料。纳入标准：（1）病理活检及手术证实为宫颈癌;（2）均行宫颈癌根治术联合腹主动脉旁淋巴结清扫术;（3）初治患者;（4）临床分期Ⅰa期～Ⅱa期。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤;（2）合并重要脏器功能不全;（3）近6个月内腹部手术史。按照手术方法分为对照组32例与观察组40例。该研究已经获得伦理学委员会批准。 　　1.2 方法 （1）对照组采用开腹宫颈癌根治术联合腹主动脉旁淋巴结清扫术：全麻，常规于上至剑突下3 cm正中左旁作切口，打开腰大肌表面腹膜，清扫髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔的淋巴脂肪组织，切除腹主动脉旁淋巴组织至左肾静脉，切除下腔静脉周围的淋巴结至右髂总动脉中段。切除1/3～1/2阴道组织，取出切除的组织，缝合切口，术毕。（2）观察组采用腹腔镜宫颈癌根治术联合腹主动脉旁淋巴结清扫术：全麻，取头低足高截石体位，于体正中线脐上缘2 cm处作10 mm切口，建立气腹，压力12～15 mm Hg，将10 mm Trocar套管针及30°镜置入。于左髂前上棘内上方2 cm处、脐左下方3 cm锁骨中线作5 mm切口，分别置入5 mm Trocar套管针，于麦氏点置入5 mm Trocar套管针，探查盆腔。打开腰大肌表面腹膜，切除髂總、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔淋巴组织。打开后腹膜，钝性分离十二指肠后方疏松组织，打开腹主动脉鞘，切除腹主动脉表面淋巴脂肪组织，切除范围至左肾静脉。分离腹主动脉附腹膜后间隙，依次切除下腔静脉表面、右旁、后侧方的淋巴结，切除范围至右髂总动脉中段，再切除腹主动脉与下腔静脉间的淋巴组织。依次打开子宫直肠反折腹膜、直肠侧腹膜，分离两侧后腹膜输尿管，离断子宫主韧带、骶韧带。以宫颈外唇下2 cm为界切除1/3～1/2阴道组织。盆腔淋巴结清扫范围为生殖股神经至内侧髂动脉、髂总动脉至髂外静脉。冲洗盆腹腔，缝合阴道残端，电凝止血，缝合皮肤切口，术毕。
　　1.3 观察指标与评价标准 （1）比较两组一般手术情况，包括淋巴结清扫时间、出血量、淋巴结清扫数、淋巴阳性个数、盆腔引流量、术后住院时间;（2）比较两组术中及术后并发症;（3）比较两组转移复发及生存结局情况：术后随访2年，术后第1年每3个月复查1次常规妇科检查、盆腔彩超、鳞状细胞癌抗原水平，任意一项出现异常则进一步进行CT、MRI、血清指标等检查，第2年每6个月随访一次，观察两组腹主动脉旁淋巴转移率、盆腔淋巴结转移率、复发率，生存结局包括无瘤生存率、总生存率。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组32例患者，年龄35～68岁，平均（48.32±5.19）岁;体质指数21～32 kg/m2，平均（26.02±2.87）kg/m2;临床分期：Ⅰa期10例，Ⅰb期13例，Ⅱa期9例;病理类型：鳞癌30例，腺癌2例。观察组40例患者，年龄38～67岁，平均（48.17±5.63）岁;体质指数21～31 kg/m2，平均（26.18±2.66）kg/m2;临床分期：Ⅰa期11例，Ⅰb期15例，Ⅱa期14例;病理类型：鳞癌35例，腺癌5例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组一般手术情况比较 两组淋巴结清扫时间、淋巴结清扫数、淋巴阳性数、盆腔引流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组出血量、术后住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 两组术中并发症情况比较 两组术中并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.082，P=0.775），见表2。
　　2.4 两组术后并发症情况比较 观察组术后并发症发生率低于对照组（字2=4.739，P=0.030），见表3。
　　2.5 两组转移、复发情况比较 两组术后第1、2年腹主动脉旁淋巴转移率、盆腔淋巴结转移率、复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　2.6 两组生存结局比较 两组无瘤生存率、总生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
　　3 讨论
　　 宫颈癌发病率仅次于乳腺癌，是导致女性死亡的重要病因，据报道全球每年宫颈癌死因人数高达20万左右，其中我国占10%左右[6]。随着影像学技术的发展及早期筛查手段的普及，越来越多的宫颈癌得以在早期发现和治疗。宫颈癌患者的预后与淋巴结转移密切相关，宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移成为关注的重点。相关研究认为，宫颈癌患者手术治疗中，联合腹主动脉旁淋巴结清扫能够减少复发，提高无瘤生存率，对改善患者的预后意义重大[7-8]。
　　 腹腔镜在宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术中术野暴露良好，能够直视下完成手术;能够完全打开血管鞘与血管壁间的间隙，分离腹膜后脂肪淋巴组织与周围组织的间隙;能够彻底清扫盆腔及腹主动脉包括血管表面及侧面的所有的淋巴结，实现彻底、完整切除淋巴结[9-10]。相对于开腹手术而言，腹腔镜手术具有微创、放大功能、能够实现精细解剖的优势，而且更易到达位置较深的闭孔及盆底深部，利用腹腔镜放大局部视野，防止该部位淋巴结遗漏[11]。本研究结果显示，两组淋巴结清扫时间、淋巴结清扫数、淋巴阳性数、盆腔引流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组出血量、术后住院时间均少于对照组（P<0.05），与文献[12]报道一致。表明，腹腔镜手术在宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术中切除淋巴数量与开腹手术基本相同，且具有出血少、术后恢复快的优势。
　　 淋巴结清扫过程中，由于手术范围广、分离组织多，容易造成泌尿系损伤、血管损伤。电凝组织的过程中，电凝热也有一定的概率传到周围组织及脏器，引起局部坏死[13-14]。本研究结果显示，两组术中并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。表明腹腔镜手术与开腹手术均有一定的概率出现术中损伤。术中避免损伤的关键在于掌握解剖结构，动作轻柔，尽量避免撕扯;电凝的过程中，注意电凝部位周围有无损伤，随时发现、随时处理。本研究结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），与文献[15]报道基本一致。术后切口液化/感染均发生在开腹手术患者，据报道切口液化多发生于肥胖型患者，因此，肥胖型患者可能更宜使用腹腔镜手术[16]。两组均有淋巴囊肿、淋巴液外漏、膀胱尿道瘘发生，这些并发症多与术中损伤有关，术中一些电热器损伤可在术后几天出现，因此加强术后观察极为必要。此外，两组均有尿潴留、肠梗阻、深静脉血栓并发症发生，与手术因素、麻醉因素等有关，可通过加强术后观察及运动，及时发现和处理，减少并发症发生。 　　 虽然淋巴结转移并未纳入宫颈癌的分期中，但淋巴结转移与患者的预后密切相关[17]。研究发现，15%～20%的早期宫颈癌患者腹主动脉旁淋巴结呈阳性，其中5%～10%的患者可在术后6个月发生远端转移[18]。另有研究表明，早期子宫颈癌根治术联合腹主动脉旁淋巴清扫术4年生存率为91.7%，明显高于单纯行子宫颈癌根治术组的80.0%[19]。因此，宫颈癌手术中，进行腹主动脉旁淋巴结清扫术极为必要。本研究结果显示，两组术后腹主动脉旁淋巴转移率、盆腔淋巴结转移率、复发率、无瘤生存率、总生存率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），与文献[20]报道基本一致。表明，腹腔镜应用于宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术中能够让患者的复发转移及生存结局达到与开腹相同的效果。
　　 综上所述，腹腔镜手术应用于宫颈癌腹主动脉旁淋巴结清扫术中具有出血少、住院时间短、术后并发症少的优势，且临床疗效、生存结局达到与开腹手术相同的效果，值得推广。
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　　（收稿日期：2019-09-20） （本文编辑：程旭然）
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