诊断不明急腹症患者采用腹腔镜探查术较传统开腹手术的优势

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　　[摘要] 目的 探讨不明原因急腹症行腹腔镜探查诊断的临床效果以及较传统开腹探查的临床优势。方法 以2013年1月—2018年10月为时限，择取该院急诊科37例常规检查未获得明确诊断的急腹症患者，随机分为实验组（腹腔镜探查术，19例）和对照组（传统开腹探查术，18例），对比观察两组急腹症诊断结果，统计两组基本手术指标，评价疗效与安全性。 结果 两组疾病检出率、手术成功率均为100.00%，实验组中转开腹10.53%。实验组切口长度（2.7±0.4）cm，疾病确诊时间（50.2±13.6）min，总手术时间（124.6±19.3）min，术中出血量（108.5±30.5）mL，术后住院时间（5.6±2.2）d、术后切口感染率0.00%，腹腔粘连5.26%，各项指标均优于对照组（t=3.576，4.822，6.730，9.415，3.308，χ2=3.562，3.415;P<0.05）。 结论 腹腔镜探查术诊治不明原因急腹症效果确切，具有创伤小、并发症小、术后恢复快等优势，应用安全可行，值得临床推广。
　　[关键词] 急腹症;腹腔镜探查术;传统开腹手术;诊治效果;临床优势
　　[中图分类号] R657          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（a）-0035-03
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic exploration in the diagnosis of unexplained acute abdomen and its advantages over traditional laparotomy. Methods From January 2013 to October 2018， 37 patients with acute abdomen who had not been diagnosed by routine examination were convenient selected and randomly divided into experimental group （laparoscopic exploration， 19 cases） and control group （traditional laparotomy， 18 cases）. The diagnostic results of acute abdomen in two groups were compared and observed， and the basic operations in two groups were counted. Indicators to evaluate efficacy and safety. Results The detection rate and the success rate of the disease in both groups were 100.00%， and the experimental group was converted to open flavonoid 10.53%. Incision length （2.7±0.4） cm， disease diagnosis time （50.2±13.6） min， total operation time （124.6±19.3） min， intraoperative blood loss （108.5±30.5） mL， postoperative hospital stay （5.6±2.2） d， postoperative incision infection rate of 0.00%， abdominal adhesions 5.26%， all indicators were better than the control group （t=3.576， 4.822， 6.730， 9.415， 3.308， χ2=3.562， 3.415; P<0.05）.Conclusion Laparoscopic exploration for the treatment of unexplained acute abdomen is effective， with small trauma， small complications， rapid recovery after surgery， etc.， the application is safe and feasible， it is worthy of clinical promotion.
　　[Key words] Acute abdomen; Laparoscopy; Traditional open surgery; Diagnosis and treatment effect; Clinical advantage
　　急腹癥是以急性腹痛为主要症状伴不同程度全身反应的一组腹部疾病，主要由盆腹腔、腹膜后脏器组织急性病理变化所引起，常见急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆石症急性发作、溃疡病急性穿孔等，患者多起病急骤、进展迅速，需早期诊断与及时处理，必要者手术治疗以有效解除症状[1]。不同类型的急腹症临床表现存在相似性，治疗却存在明显差异，一旦延误诊治，可能造成严重后果，因此，准确鉴别急腹症类型十分必要[2]。腹腔内探查是现阶段临床诊治常规诊断未获得明确病因的急腹症的常用方法，包括开腹与腹腔镜两种方式。文章现以2013年1月—2018年10月该院37例急腹症患者为例，对比评价两种探查手段的临床应用效果，报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便择取该院急诊科37例不明原因急腹症患者，随机分两组。纳入标准：①以急性腹痛为典型症状，经实验室检查、影像学检查等常规手段未获得明确病因诊断;②外科腹腔探查指征，术前生命体征平稳;③签署知情同意书;④伦理委员会批准同意。排除标准：①手术与麻醉禁忌证;②创伤性急腹症;③影像学示腹腔内大出血;④合并其他严重内科疾病。实验组（19例）：男10例，女9例;年龄18～62岁，平均（45.3±9.1）岁。对照组（18例）：男11例，女7例;年龄19～60岁，平均（46.0±8.8）岁。两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2  方法
　　实验组（腹腔镜探查术）：患者一般术前准备，术中平卧位，静吸复合麻醉，气管插管。脐下缘作10 mm切口，常规建立人工气腹（12～14 mmHg），套管针穿刺，经管鞘缓慢置入腹腔镜，从可疑病变部位起多角度探查脏器组织，必要者根据患者腹痛最先发生部位及疼痛性质选择腹壁合适位置做5 mm辅助操作孔协助腹腔内探查。探查从临床可疑病变部位开始，以器官为单位逐一排查，包括肝脏、食管裂孔、脾区、胃、十二指肠、胆道、胰腺、肠、阑尾、膀胱等，保证不遗漏检查，同时也尽量避免重复。操作要求轻柔细致，特别注意胃后壁、贲门附近、十二指肠腹膜后等容易被疏忽的部位，观察有无损伤、粘连、出血、渗液、水肿、化脓、结石、坏疽等情况。待找到病变部位，明确病因诊断以后，再根据疾病类型于腹壁适当位置作1～2个操作孔，常规完成三孔或四孔腹腔镜手术治療，对于粘连严重、进镜困难的患者，及时中转开腹治疗。术后置管引流，常规腹壁缝合，常规护理。
　　对照组（传统开胸探查术）：患者术前准备、麻醉方法等同实验组，术中采用腹部正中切口，以便于需要时上下延伸，初始切口长度以能容手进入腹腔为宜，以后在根据需要适当延长，具体腹腔探查、手术操作、出后处理等同实验组。
　　1.3  观察指标与评价标准
　　对比观察两组急腹症诊断结果，统计疾病检出率与类型。统计两组切口长度、急腹症确诊时间（开始切皮至明确诊断）、手术时间（开始切皮至缝皮结束）、术中出血量（称重法、容积法）、术后住院时间、并发症发生率，观察实验组中转开腹率。
　　1.4  统计方法
　　以SPSS 17.0统计学软件统计分析数据，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，计数资料以率（%）表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  疾病检出率
　　经腹腔镜探查，实验组19例患者均明确诊断，包括急性阑尾炎6例，胃溃疡穿孔3例，急性胆囊炎穿孔3例，急性肠梗阻2例，原发性腹膜炎2例，十二指肠溃疡穿孔2例，肠系膜淋巴结炎1例，疾病检出率100.00%。经开腹手术探查，对照组18例患者均明确诊断，包括急性阑尾炎7例，急性胆囊炎穿孔4例，十二指肠溃疡穿孔2例，胃溃疡穿孔2例，急性肠梗阻1例，急性盆腔炎1例，原发性腹膜炎1例，疾病检出率100.00%。
　　2.2  基本治疗指标
　　对照组全部顺利完成手术，实验组2例粘连严重中转开腹，余患者腹腔镜手术顺利，手术成功率均为100.00%，实验组中转开腹率10.53%。实验组切口长度与术后住院时间短于对照组，确诊用时、手术用时与术中出血量少于对照组，见表1。
　　2.3  并发症
　　实验组术后切口感染率、腹腔粘连率低于对照组，见表2。
　　3  讨论
　　急腹症临床表现多样，病因复杂，短期内病情可能出现迅速恶化，因此及时诊治对患者预后与生存有着重要意义[3]。但是，尽管现阶段临床检查手段众多，但对于临床表现、体格检查、实验室诊断、影像学征象等缺乏特异性的急腹症患者来说，临床诊断仍是一个难点[4]。此类患者在急腹症中并不十分少见，国外统计数据显示约有近30%的急性腹痛患者病因不明[5]。
　　腹腔探查是外科医师经腹壁途径探查腹腔内疾病并采取相应治疗措施的方法，兼具诊断与治疗作用[6]。传统腹腔探查行开腹手术，术中常根据需要两侧扩大切口，故腹壁创伤大，出血多，感染率增加，术后恢复慢，而且探查操作对腹腔脏器干扰大，术中术野有限，也易造成漏查[7]。近年，随着内镜技术的发展与手术操作的成熟，腹腔镜探查术开始应用于临床并取得理想诊治效果。该研究中，实验组腹腔镜探查疾病检出率与手术成功率均为100.00%，与文献报道诊断不明急腹症腹腔镜诊治有效率（100.00%）一致[8]，肯定了腹腔镜探查急腹症病因的有效性。不仅如此，较传统开腹相比，腹腔镜探查急腹症还具备以下优势：腹腔镜探查切口小，大大减少了手术切皮与缝合时间，术中出血量减少，手术创伤降低，利于术后早期恢复;腹腔镜探查无需以手触诊，诊断器械小，对腹腔内脏器干扰小，同时器械操作灵活、视野清晰，一方面能够提高疾病鉴别能力，缩短诊治时间，另一方面利于精细化操作，从而避免不必要的医源性损害，提高疾病诊治安全性。该次临床研究中，实验组手术时间短、并发症少，术后住院时间（5.6±2.2）d与对照组（8.1±2.7）d，差异无统计学意义（P>0.05），与谢国裔[9]报道的急腹症腹腔镜术后患者住院时间（5.37±1.07）d短于开腹手术患者的结论一致，肯定了腹腔镜手术用于诊断不明急腹症中的作用优势。值得注意的是，对于腹腔内大出血、合并严重内环境紊乱、休克的急腹症患者，不宜行腹腔镜手术，临床应用需严格把握手术指征，排除禁忌症。另外，腹腔镜手术存在一定中转开腹率，与严重粘连、进镜困难有关，因此，对于既往腹部手术史患者、急腹症病程较长或反复发作者，可酌情考虑直接开腹手术，以减少中转开腹，提高治疗效率。 　　综上所述，腹腔镜探查术诊治不明原因急腹症效果确切，具有创伤小、并发症小、术后恢复快等优势，应用安全可行，值得临床推广。
　　[参考文献]
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　　[5]  Mario Andres Gonzalez-Chavez，Eduardo Villegas-Tovar，Daniel Gonzalez Hermosillo-Cornejo，et al.Carcinoma neuroendocrino de celulas pequenas de vesicula biliar. Un hallazgo inesperado con el uso de laparoscopia diagnostica[J]. Cirugia y Cirujanos，2015，13（7）.
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　　[7]  Akihiro Takeda，Sanae Imoto，Masahiko Mori，et al.Wound Retraction System for Isobaric Laparoendoscopic Single-Site Surgery to Treat Adnexal Tumors： Pilot Study[J]. The Journal of Minimally Invasive Gynecology，2016，17（5）：626-630.
　　[8]  王道军，王晨，徐庆春.腹腔镜探查术在不明原因急腹症诊治中的应用价值[J].中外医疗，2014，33（29）：5-6.
　　[9]  谢国裔.诊断不明急腹症患者采用腹腔镜探查术较传统开腹手术的优势[J].临床医学工程，2017，24（12）：1647-1648.
　　（收稿日期：2019-01-07）
　　[作者简介] 王刚（1974-），江苏徐州人，本科，副主任医师，研究方向：外科方面。
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