基于因子分析法的胃食管反流病中医证候分布规律研究
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作者:李思 沈雁 倪思忆
[摘要] 目的 探讨胃食管反流病的中医证候分布规律，为该病的临床辨证论治提供依据。 方法 采用预先设计的调查表，对2015年9月～2017年12月期间门诊就诊的263例胃食管反流病患者进行流行病学调查，收集症状、体征及舌脉等资料，建立数据库，通过因子分析提取公因子，并结合中医学知识给予解释。 结果 因子分析共提取特征根值为2.537、累计贡献率为72.959%的4个公因子，结合中医证候学进行判断，可归纳为类中虚气逆证、类瘀血阻络证、类肝脾湿热证和类肝胃不和证。 结论 因子分析法是客观分析胃食管反流病中医证候分布规律的有效方法之一，可为本病的辨证论治提供依据。
[关键词] 胃食管反流病;中医证候学;辨证规范化;因子分析法
[中图分类号] R259.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2020）06-0009-05
[Abstract] Objective To explore the distribution pattern of TCM syndromes of gastroesophageal reflux disease， and to provide evidence for clinical diagnosis and treatment of the disease. Methods Using a pre-designed questionnaire， an epidemiological survey was conducted on 263 patients with gastroesophageal reflux disease who visited the clinic from September 2015 to December 2017. Data such as symptoms， signs and shemai were collected. And a database was established. The common factors were extracted by factor analysis， and explained in combination with Chinese medical knowledge. Results The factor analysis extracted 4 common factors with a characteristic root value of 2.537 and a cumulative contribution rate of 72.959%. And the factors were judged combined with the traditional Chinese medicine syndromes and could be summarized into zhongxu qini syndrome， yuxue zuluo syndrome， ganpi shire syndrome and ganwei discordance syndrome. Conclusion Factor analysis is one of the effective methods to objectively analyze the distribution pattern of TCM syndromes of gastroesophageal reflux disease， and it can provide a basis for the syndrome differentiation and treatment of this disease.
[Key words] Gastroesophageal reflux disease; TCM syndromes; Standardization of syndrome differentiation; Factor analysis
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化系统常见的慢性疾病，其病因和发病机制复杂[1，2]，临床呈现出症状多样、反复发作和迁延不愈的特点。该病既往在西方国家的发病率较高，约为10%～20%[3];随着我国居民经济水平的提升和饮食模式的改变，近年来国内的发病率和复发率亦呈逐年上升趋势[4]，给社会生产力和个人生活质量带来极大影响。目前西医治疗该病尚缺乏有效、安全的手段，中医药治疗虽对此类患者有一定的经验和优势，但尚缺乏统一而规范的辨证分型标准[5]。本研究在临床流行病学原理和中医理论的指导下，通过收集GERD临床病例的四诊资料，运用因子分析法对GERD中医证候的分布规律进行非线性降维研究，从而为临床辨证论治提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
263例研究对象来源于2015年9月～2017年12月期间在浙江省中医药大学附属第二医院消化内科、宁波大学医学院附属医院全科医学科、嘉兴市第一医院消化内科、中国人民武装警察部队浙江省总队杭州医院中医科以及浙江省立同德医院中医科门诊就诊的胃食管反流病患者。其中男75例，女188例，男女比例1：2.51;病程2～9个月，平均（4.22±1.79）个月;年龄38～68岁，平均（51.28±11.65）岁;其中30～40岁者70例，50～70岁者101例，是胃食管反流病发病率较高的两个年龄段。
1.2 诊断标准
根据2014年中华医学会消化病学分会发布的《中国胃食管反流病专家共识意见》[3]制定：（1）根据GERD症状群做出诊断：包括烧心、反流等典型癥状和胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型症状，可伴有食管外症状，如反流相关的咳嗽、哮喘和牙蚀症等;（2）上消化道内镜检查确定反流性食管炎或Barrett食管的诊断，并协助确定有无合并症和并发症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等;（3）质子泵抑制剂（PPI）试验：对于拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用PPI诊断性治疗，服药后如症状明显改善则支持酸相关GERD的诊断;（4）胃食管反流证据的检查：24 h食管pH或胆汁监测、上消化道X线钡餐检查、放射性核素检查证明存在反流现象;（5）其他：下食管括约肌测压、滴酸试验等有助疾病的诊断与评估。符合上述第1条同时符合第3至第5条中任意1条，或符合第2条，即可诊断为GERD。 1.3 病例纳入及排除标准
1.3.1 纳入标准 （1）符合GERD诊断标准;（2）年龄18～75岁;（3）知情同意，志愿受试。
1.3.2 排除标准 （1）合并食管裂孔疝、贲门失弛缓、消化性溃疡、胆道系统疾病、上消化道肿瘤及梗阻等器质性病变患者;（2）贲门、食管及胃次全切除术后患者;（3）合并其他脏器（如心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等）的严重原发性疾病者;（4）有严重认知障碍的精神病患者;（5）不同意参加本研究或不能配合症候信息采集者;（6）妊娠或哺乳期妇女。
1.4 研究方法
1.4.1 设计类型 前瞻性、多中心、开放式、有监督与无监督相结合的观察性研究。采用《胃食管反流病中医证候临床调查表》，取患者首次就诊时间为采集时间，对患者进行调查。
1.4.2 质量控制 （1）统一调查程序和方法，采用统一诊断标准、统一调查表。（2）对参与临床流行病学调查的临床医师进行系统培训。
1.4.3 调查表研制 （1）条目池的筛选制定：以前期文献研究为基础，结合专家问卷调研结果，对其中有关胃食管反流病的证候四诊指标出现率进行分析归类，得出常见的证候信息。参考2017年中华中医药学会脾胃病分会发布的《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》[6]、国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》（GB/T16751.2-1997）、《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]和《中医诊断学》[8]对证候用语进行中医术语规范化后，形成初选条目池。（2）调查表的制做：①制作初表：量化条目，中医四诊根据出现的频度或严重程度分为无、轻、中、重4个等级，分别取0、1、2、3分，难以分级的分为不出现与出现，分别取0、1分。按照受试者的主观感受或体验进行评分。完善指导用语及基本信息等形成初步量表。②初表的预调查及条目再筛选：将初表在符合入选标准的20例患者中进行预调查，以测评初表的完整性与合理性。通过统计学方法对初选条目再次筛选，最终筛选出42个证候条目。最后对形成的量表进行效度和信度的考评，结合专家咨询意见，修改并确定正式调查表。
1.4.4 样本量的确定 依据观察性研究样本量计算的基本要求和多因素分析的一般原则，结合本研究的目标特征，样本量至少是变量（证候四诊指标）的5～10倍，故本研究拟收集210～420例，最终收集263例。
1.4.5 数据库建立 使用Excel 2003中文版建立数据库，患者信息及临床资料等数据采用双人双录入方法输入电脑，经逻辑检查核对后，锁定数据库。
1.5 证候分型标准
参考《中医临床诊疗术语证候部分》、《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》和《中药新药临床研究指导原则（试行）》，结合中医诊断学知识，对上述因子分析结果进行进一步分析，从而得出各公因子所归属的中医证候要素。
1.6 统计学方法
应用SPSS 17.0软件包进行统计分析。临床资料分布研究采用描述性统计方法;条目再筛选采用的统计方法包括标准差、相关分析、因子分析、t检验等;调查表的信度考评采用分半信度和克朗巴赫α系数法。中医证候分布研究采用因子分析法：①将原始数据标准化;②建立变量之间的相关系数阵R;③KMO及Bartlett球形检验;④主成分分析法提取公因子方差（求R的特征值和特征向量）;⑤根据因子的特征根植>1（SPSS 17.0的默认值）、碎石图、因子的临床意义等标准来确定因子（证型）数;⑥建立因子载荷阵并施行最大方差旋转后，得出正交因子表矩阵，输出因子成份得分系数矩阵;⑦选取因子载荷>0.5的条目，确定因子（证型）及每个因子中的条目（每一证型的症状和体征）。
2 结果
2.1 中医证候频数分析
依据263例GERD患者的临床证候学调查结果，计算出每个中医症状/体征及舌脉出现的频率（n/263），然后根据中医证候学知识，从中选取频率大于30%的证候指标作为变量，共得出25项（表1），进一步行因子分析。
2.2 KMO及Bartlett球形检验结果
KMO检验的统计量=0.775，>0.5，表明變量间的相关性较强，因子分析效果较好;Bartlett球形检验的近似χ2值=7746.847，P=0.000，拒绝单位相关矩阵的原假设，适合因子分析。
2.3 公因子方差提取结果
用主成分分析法对上述25项变量进行分析后提取出6个公因子，各个公因子方差表示变量中能够被公因子所解释的部分，方差越大，变量能够被因子解释的程度越高。见表2、3。
2.4 公因子的确定
2.4.1 公因子的产生 虽有6个公因子的特征根植>1，但结合碎石图（图1）以及课题组前期的文献研究和临床实践经验，发现提取4个公因子（以F表示）更接近临床。故采用最大方差旋转法提取特征根值为2.537、对总方差的累计贡献率为72.959%的4个公因子，分别代表4个证候分型（F1：类中虚气逆证;F2：类瘀血阻络证;F3：类肝脾郁热证;F4：类肝胃不和证）。各变量在各公因子上的载荷值见表4。
2.4.2 公因子的分布 将标准化数据代入公因子方程，可以得出各个公因子在每个病例上的具体得分。针对每个病例，其在哪个公因子的得分最大，可以得出该病例属于哪个公因子，从而统计出263例GERD患者在4类证型中的分布情况。见表5。
2.5 各证候分型的辨证分析
F1：包括泛吐清水、胃脘隐痛、纳呆、便溏、神疲乏力、手足不温、苔白等证候，根据《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》中虚气逆证诊断标准，考虑为类中虚气逆证。病位在脾胃。病机为脾气虚弱、健运失司致纳呆、便溏;推动温煦无能致胃脘隐痛、神疲乏力、手足不温;中焦气机升降失调、胃气上逆致泛吐清水。 F2：包括黑便、面色晦暗、舌质紫暗或有瘀斑、苔腻等证候，根据《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》瘀血阻络证诊断标准，考虑为类瘀血阻络证。病机为久病迁延，气滞气虚或津枯血燥而致瘀，瘀血内阻，气血运行受阻致血溢脉外、出血而见黑便;气血运行不畅致肌肤失养而见面色晦暗;瘀阻舌下脉络而见舌质紫暗或有瘀斑。
F3：包括胃脘灼痛、口舌粘腻、易怒、舌淡、苔黄等证候，考虑为类肝脾湿热证。病位在肝脾。病机为肝郁化火生酸犯胃致胃脘灼痛、胃脘胀满;肝失疏泄故易怒;肝木乘克脾土、脾虚湿热内蕴致口舌粘腻。
F4：包括嗳气、胸胁满闷、反酸、反食、烧心、脉弦等证候，考虑为类肝胃不和证。病位在肝胃。病机为肝失条达、横逆犯胃、胃失和降而见嗳气、胸胁满闷、反食;肝郁气滞日久、化火生酸而见烧心、反酸。
3 讨论
GERD是指胃内容物反流入食管而引起的烧心、反酸等一系列不适症状和（或）并发症，是患者至消化科及其他内科门诊就诊的常见原因[9，10]。西药治疗手段主要包括抑酸剂（PPI和H2RA），辅以促胃肠动力剂、生活方式干预或手术等，虽能缓解症状，但用药疗程长且较易复发，症状重叠时更是缺乏有效的综合治疗手段，且加重了患者医疗经济负担[11-13]。此外，由于GERD不典型症状如胸痛、睡眠障碍以及食管外症状如慢性咳嗽、哮喘、咽炎、牙蚀症等的存在，目前临床的误诊误治率仍高。GERD以其患病人数多、病因复杂、治疗棘手、经济投入高等特点，成为困扰医患双方的重要卫生问题。国内针对GERD的诊断和临床研究主要依据和参考2014年《中国胃食管反流病专家共识意见》，但现阶段很多基层医院内镜设备和技术条件仍欠缺，加之通过病因治疗，仍有部分患者疗效不佳，因此众多学者开始把眼光投向中医药。GERD可归属于中医学“吐酸”、“噎膈”、“梅核气”和“食管瘅”等范畴。长期的临床实践及研究证实，立足于“整体观念、辨证论治”原则的中医药手段治疗GERD在减少复发、缩短疗程和降低不良反应方面具有独特优势[14]。但是，目前中医药治疗存在许多问题，主要问题是缺乏系统而规范的辨证分型标准，分型过于散乱。辨证准确是中医立法处方的前提，是临床疗效的关键，因此研究GERD的中医证候分布规律有着重要意义。
回顾GERD的各种中医证候诊断和评价标准，既包含了历代文献描述和专家个人的经验，又不乏深厚的实践积累，但缺乏现代科学研究方法、技术和统计学的支持，不能被普遍采用。近年来，大规模的临床流行病学调查研究已在中医界逐渐展开，通过借助聚类分析、因子分析等先进的统计分析方法对庞大的数据进行有效的处理，获得了较准确结果[15，16]。因子分析法是从为数众多的可观测的变量中概括和推论出少数几个彼此独立的公因子的多元统计方法，它可根据所有测得的变量内部相关性程度将变量进行分类，每一类变量用一个能代表某一方面性质的变量（又称为公因子）来表示。因此，从因子分析法的角度出发，中医的“证候”就是潜在的、起支配作用的公因子，而症状就是机体内在病理状态的外在表现，是“证候”支配的变量[17]。由于因子分析法能量化某一特定的临床证候与证型之间的相关性，这就能评价证候在证型中的重要性，因此可以有效地应用于中医临床证候分布规律和辨证要求的研究。
本研究采用因子分析非线性降维的方法[18]对临床263例GERD患者进行了中医证候学分析，提取4个公因子后，发现GERD的临床主要证型为类中虚气逆证、类瘀血阻络证、类肝脾湿热证和类肝胃不和证。其中类中虚气逆证属于以正虚为主的证型;而类瘀血阻络证、类肝脾湿热证和类肝胃不和证则是以邪实为主的证型。从病例分布方面分析，虚证占23.57%，实证占76.43%，提示本病的病机为虚实夹杂：虚者指脾虚，是GERD的发病基础;实者指痰、热、湿、郁、气、瘀等病理因素;禀赋不足，素体亏虚，久病迁延，耗伤正气，均可引起脾胃虚弱，运化失常，浊气内生，气逆、食滞、火郁、痰凝、湿阻、血瘀相兼为病，因虚而致实。从病位方面分析，主要为肝、脾、胃;肝失疏泄、脾失健运、胃失和降、胃气上逆，上犯食管，形成本病的一系列临床症状。这与2017年中华中医药学会脾胃病分会颁布的《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》中GERD的主要病位、病机以及常见类型相似，也基本符合目前中医临床诊治GERD的规律。
通過文献查阅发现，目前国内采用流行病学调查联合数理统计法对GERD行中医辨证分型的临床研究尚不多见。如2013～2015年王文婷等[19]在北京开展的253例GERD患者因子分析联合聚类分析结果显示，GERD的中医证型主要归为类寒热错杂证、类肝脾胃不和证、类肝胃郁热证三型。2012年师宁等[20]采用综合离散趋势法、集中趋势分析（频数分布法）、因子分析法、复杂网络法、复杂系统熵聚堆法、克朗巴赫系数法等多种方法筛选条目，以复杂系统熵聚堆法提取四诊条目并确定其对证候的贡献分值，进而制定出反流性食管炎证素诊断量表，并认为气滞证、热证、痰湿证、气虚证、阳虚证、血瘀证6个证素分量表可以概括该病的基本证候特点。上述学者的研究结果与本研究的结果存在一定差异，这可能与入选患者的所在地域、不同研究中心、样本量和研究时限等均有一定关系，此外在症状/体征、舌脉积分等临床数据的评定上也不可避免地存在着一定主观因素。虽然不同学者对GERD中医辨证分型的认识角度也不尽相同，但中医治法却常常相似，对于GERD的辨证论治也充分体现了“异病同治”的特点。
本研究的目的在于更客观、科学地反映GERD的中医临床实践，制定相对统一、规范的证候诊断标准，指导并支持临床辨证论治。由于本研究收集的病例主要来自浙江地区，因此结果可能存在一定的偏倚。今后还应进行不同地域、更多中心、更大样本的临床研究，进一步建立更为全面客观的GERD中医证候分布规律和诊断标准。
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（收稿日期：2019-11-06）
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