综合护理干预对无肝素血液透析患者HAMA、凝血程度及不良反应率的影响分析

来源:用户上传      作者:冯瑞果　梁健一　杨海燕　陈日喜　林月园　梁嘉欣　曾瑞媛

　　[摘要] 目的 觀察分析综合性护理干预在肾衰竭患者实施无肝素血液透析治疗中，对HAMA、凝血程度及减低不良反应率的改善情况。 方法 随机选取阳江市人民医院血透科2018年5月～2019年2月收治的88例实施无肝素血液透析治疗患者进行临床对照研究，采用数字分组法将其分为干预组、对照组（各44例），对照组给予常规护理，干预组在对照组基础上实施综合护理干预，对照分析两组患者HAMA、凝血程度、不良反应率及血液透析常规情况。 结果 干预组患者HAMA评分为（7.20±1.09）分，明显低于对照组（12.04±1.33）分;透析凝血程度方面，干预组患者的0级优于对照组，Ⅰ～Ⅱ级均明显低于对照组，Ⅲ级两组患者无明显差异;干预组不良反应率（9.09%）明显低于对照组（25.00%）;两组血流量、超滤量、冲管间隔时间指标无显著差异性，干预组单次冲管量（178.09±21.15）mL明显低于对照组（197.46±21.48）mL。 结论 在无肝素血液透析治疗中实施综合护理干预方案，可显著改善患者的焦虑状态，有效避免患者治疗期间出现严重凝血，减低临床不良反应发生率，对提升无肝素血液透析治疗临床治疗效果及医护质量具有重要意义。
　　[关键词] 无肝素血液透析;综合护理;HAMA;凝血程度;不良反应率
　　[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0164-05
　　Effect analysis of comprehensive nursing intervention on HAMA index， blood coagulation degree and adverse reaction rate in patients treated by non-heparin hemodialysis
　　FENG Ruiguo   LIANG Jianyi   YANG Haiyan   CHEN Rixi   LIN Yueyuan   LIANG Jiaxin   ZENG Ruiyuan
　　Hemodialysis Department， Yangjiang People's Hospital in Guangdong Province， Yangjiang   529500，China
　　[Abstract] Objective To observe and analyze the effect of comprehensive nursing intervention on the improvement of HAMA index， degree of blood coagulation and reduction of adverse reaction rate in renal failure patients who are treated by non-heparin hemodialysis. Methods Clinical control study was conducted on 88 patients who were randomly selected and received non-heparin hemodialysis in the Department of hemodialysis of Yangjiang People's Hospital from May 2018 to February 2019. The patients were divided into the intervention group and the control group（44 patients each） by the number grouping method. The control group was given routine nursing care， and the intervention group was given comprehensive nursing intervention apart from the routine nursing care. HAMA indexes， degrees of blood coagulation， adverse reaction rates and routine situation of hemodialysis of the two groups were compared and analyzed. Results  Through the clinical control study， it was found that the HAMA index evaluation result of the intervention group （7.20±1.09） was significantly lower than that of the control group（12.04±1.33）. In terms of the degree of blood coagulation in hemodialysis， the level 0 of the intervention group was better than that of the control group， the levels Ⅰ-Ⅱ of the intervention group were significantly lower than those of the control group. There was no significant difference as for the level Ⅲ between the two groups. The adverse reaction rate in the intervention group （9.09%） was significantly lower than that in the control group（25.00%）. There was no significant difference between the two groups in blood flow， ultrafiltration volume， and the time interval between tube flushing. The volume of a single flushing in the intervention group （178.09±21.15）mL was significantly lower than that in the control group（197.46±21.48）mL. Conclusion  The implementation of comprehensive nursing intervention program in non-heparin hemodialysis treatment can significantly improve the anxiety state of patients， effectively avoid serious blood coagulation of patients during treatment， and reduce the incidence of clinical adverse reactions. It is of great significance in improving the clinical effect of non-heparin hemodialysis treatment and the quality of medical care. 　　[Key words] Non-heparin hemodialysis; Comprehensive nursing; HAMA index; Degree of blood coagulation; Adverse reaction rate
　　目前，对于肾衰竭患者而言实施血液透析是最佳的治疗方式，臨床疗效显著且安全性高。长期临床实践发现，为避免血液透析过程中出现严重凝血情况，一般均给予实施全身肝素化治疗，但针对高危出血风险者则并不适用这种治疗方式，会加重患者出血症状，此类患者可给予无肝素血液透析治疗方案。
　　无肝素血液透析（heparin free hemodialysis）治疗方案主要是给予患者采用不含有抗凝剂的血液透析治疗方式，该治疗方案适用于活动性出血或重度血小板减少而无法使用肝素血液透析疗法者，其临床应用优势在于可有效降低患者再次出血风险性，减轻治疗期间不良反应程度[1]。为了确保无肝素血液透析治疗顺利实施，在治疗期间给予针对性的护理干预则显得尤为重要，这也是临床医护人员需要重视的问题。为了进一步研究无肝素血液透析治疗中护理干预对临床治疗的影响效果，笔者随机选取88例实施无肝素血液透析治疗患者进行临床对照护理研究，通过给予综合护理干预后对比分析HAMA指标、凝血程度、不良反应率及血液透析常规情况，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究中选取阳江市人民医院血透科2018年5月～2019年2月收治的88例实施无肝素血液透析治疗患者为研究对象，采用数字分组法分为干预组、对照组（各44例），其中干预组中男27例，女17例，年龄29～72岁，平均（53.7±8.2）岁，病程1.2～12.0年，平均（5.1±1.5）年，疾病类型：重度血小板减少20例，急性肾损伤15例，急性药物中毒6例，其他3例。对照组中男25例，女19例，年龄30～71岁，平均（52.3±9.4）岁，病程1.1～12.2年，平均（5.2±1.4）年，疾病类型：重度血小板减少19例，急性肾损伤16例，急性药物中毒7例，其他2例。两组患者的一般资料比较，差异无显著性（P>0.05）。且本研究已上报医院伦理委员会批准实施。
　　1.2 纳入与排除标准[2]
　　1.2.1 纳入标准  ①患者临床资料完整且满足研究需要;②患者无认知功能障碍且治疗、护理依从性良好;③患者年龄25～75岁;④参与临床研究前接受汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行心理评估;⑤患者及家属在知情下自愿参与本研究。
　　1.2.2 排除标准  ①患者临床资料不完整，无法完成临床研究;②存在认知功能障碍及其他精神异常，无法自主参与研究者;③患者年龄<25岁或>75岁者。
　　1.3 护理干预措施
　　1.3.1 对照组  本组患者透析期间接受常规护理干预。实施透析治疗前，护理人员向患者及家属简单介绍治疗的目的;透析期间观察记录患者血压、脉搏、呼吸、尿量等情况;透析期间做好穿刺部位皮肤的护理，掌握应对透析机各种报警的原因并进行积极处理;若患者血液透析期间出现异常情况及时报告医师进行处理。
　　1.3.2 干预组  本组患者在对照组常规护理基础上给予综合护理干预，具体干预措施如下：
　　①透析前饮食注意事项教育。责任护理人员应叮嘱患者注意调节饮食结构，保证每次透析期间体质增加低于总体质量5%，日常饮食中注意控制钠盐、水摄入量，减少中含钾、磷食物摄入量;每日保证摄入1.2 g/kg蛋白质，且以动物蛋白质为主;每日保证足量碳水化合物摄入量，确保营养充足。
　　②透析前心理疏导。由于接受血液透析患者生理、心理长期遭受疾病折磨，极易产生焦虑、紧张、失落及恐惧等不良心理状态，部分患者甚至出现绝望心理，其对临床治疗效果会产生严重影响。因此，透析前护理人员应积极与患者沟通，了解患者心理需求、困惑，给予针对性的心理疏导;透析期间，因长期透析治疗可导致患者出现焦虑、紧张、忧郁等心理状态，护理人员可以给患者讲述此类疾病成功治疗的典范，耐心解答患者疑问，鼓励患者积极面对，并要求患者家属配合给予心理安慰，以此缓解患者心理压力，帮助患者走出心理困境，营造良好的医护氛围，以提高患者的治疗、护理依从性。
　　③透析前设备。（1）透析设备及调制。两组患者均使用本院引进的贝朗 4008S血液透析机，费森 FX60透析器;透析血流量>220 mL/min，透析液流量>500 mL/min，透析液温度恒定36.5℃～37℃内。（2）透析器及管路预处理。首先使用40 mg肝素钠+500 mL生理盐水对透析器内管路进行冲洗，以完全排空管路内空气，剩余液体在泵速100 mL/min状态下密闭循环约30 min左右，超滤量设置为150 mL，上述操作完成之后用500 mL生理盐水冲洗仪器、管路内残留肝素，以预防肝素进入患者体内。（3）冲洗频率设置。根据患者耐受度及血流量情况，设置血流速度为220～300 mL/min;患者透析期间，每间隔30 min左右在不停泵状态下在泵前动脉端注入200 mL生理盐水冲洗血路管、透析器。（4）患者透析时应严格执行无菌操作规范流程、规范上机，上机后应再次检查设备管路连接，预防管路内残留空气而引发体外循环凝血，同时注意固定好设备管路通路。
　　④密切观察患者病情。（1）患者透析期间，护理人员应密切观察患者生命体征指标、病情变化情况、设备运行情况等相关参数，并定时详细记录相关参数供医师参考。（2）透析期间，护理人员应定时对透析器、管路用生理盐水冲洗，在冲洗时应夹闭动脉端管路，30 min/次，冲洗量为100～200 mL/次。若患者血压偏高，则需要在上机时便将冲洗量设置到超滤量里面，若患者血压正常或偏低，则可以冲洗一次加一次超滤量，即：透析前体重—干体重+透析过程中冲洗量=超滤量。护理人员在冲洗过程中应密切观察动静脉壶、透析器内是否有凝血。 　　⑤加强透析监测与管理。患者透析期间，若静脉压、跨膜压呈持续上升且透析器呈黑色，则应立即使用生理盐水冲洗透析器、管路，以此来排除凝血状况;若患者出现凝血情况，应及时告知主管医师进行针对性处理，确保患者透析治疗的安全性。临床治疗时采用无肝素透析无法完全避免出现体外凝血，因此患者透析时间不易过长，可控制在3～3.5 h内。
　　⑥透析后护理。在患者透析结束之后应采取密闭式回血方式;若患者出现疑血现象，应及时采取连续不停泵回血方式，同时在血泵不停状态下迅速断开动静脉管路、内瘘针，并连接上生理盐水进行回血。在回血过程中注意不可敲、拍透析器，目的在于预防血凝块脱落而堵塞静脉壶。上述操作结束后，护理人员应及时收集、记录透析器、管路凝血情况、超滤量以及患者透析期间生命体征指数，以此为医师制定下一阶段透析治疗方案提供临床数据参考。
　　1.4 评价指标
　　1.4.1 HAMA指标评价标准[3]  采用HAMA（Hamilton Anxiety Scale）评估指标对心理状态进行综合评估，主要涵14条评价指标，每一个评价指标分数为0～4分的5级评分法，总分0～56 分，评分标准：无焦虑症状者评分为0～7分;疑似焦虑症状者评分为7～14 分;患有焦虑症状者评分为15～21分;显著焦虑症状者评分为22～29 分;严重焦虑症状者评分为>29 分。
　　1.4.2 凝血指标评价标准[4]  本文两组患者透析器凝血程度评价均采用0-3级评价标准，其中①0级：透析治疗期间，透析器内未出现凝血现象，或呈数条纤维凝血现象;②Ⅰ级：透析治疗期间，透析器出现少量凝血现象，或呈束纤维凝血状;③Ⅱ级：透析治疗期间，透析器内出现严重凝血现象，或纤维凝血达到50%以上;④Ⅲ级：透析治疗期间，透析器静脉压明显上升，或需要更换血液透析器。
　　1.4.3 透析不良反应评估  患者接受透析治疗期间，观察患者是否出现寒战、瘙痒、头痛、发热、呕吐、痛性痉挛、低血压等不良反应情况，及时做好相关记录并在透析结束后进行综合评估。
　　1.4.4 血液透析常规指标  两组患者透析治疗期间，护理人员应密切观察、记录各项透析指标，如血流量、超滤量、单次冲管量、冲管间隔时间等。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，计量资料比较采用（x±s）表示，行t检验;计数资料采用（%）表示，组间比较采用χ2检验;等级资料比较采用Z检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 結果
　　2.1 两组患者护理前后 HAMA 评分比较
　　经临床透析治疗及护理后，两组患者HAMA评分均明显低于护理前，但干预组患者 HAMA评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组患者透析期间凝血情况比较
　　通过对两组患者透析期间凝血程度进行综合评估，结果显示：干预组患者0级凝血程度率优于对照组;干预组患者的Ⅰ级、Ⅱ级凝血程度率均低于对照组，Ⅲ级凝血程度率组间比较无差别，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级凝血程度率组间无统计学意义，见表2。
　　2.3 两组患者透析期间不良反应比较
　　经临床统计，两组研究对象透析期间均存在不良反应情况，且干预组不良反应发生率（9.09%）明显低于对照组（25.00%），差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组患者血液透析常规指标情况
　　经临床统计显示，两组患者的血流量、超滤量、冲管间隔时间比较，无显著差异性（P>0.05），但单次冲管量方面组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　近年来，随着临床医疗技术、水平不断进步，在急性肾功能衰竭、重度血小板减少、急性药物中毒等疾病中广泛采用血液净化治疗方案，其利用血液透析技术来改善患者主要脏器官的生理功能，并有助于保持患者体内水电解质、酸碱值平衡;除此之外，血液透析技术还可以有效清除患者体内毒素，稳定控制患者氮质血症，从而提升临床治疗效果，改善患者生活质量[6]。当患者接受血液净化治疗过程中，无肝素血液透析是目前应用比较多的透析治疗方式，而给予必要的护理干预则对临床治疗具体重要意义。
　　3.1 透析前后实施心理干预
　　对于急性肾功能衰竭、重度血小板减少、急性药物中毒等疾病患者而言，无肝素血液透析是一种终生替代治疗方式，一方面由于疾病本身比较严重，对患者的心理、生理带来巨大压力，另外一方面患者需要长期依靠机器生存，失去工作能力，饮食限制，家庭经济压力大，导致患者出现不同程度的焦虑、恐惧、紧张、敌对、强迫、失落及恐惧等不良心理状态，这种被称之为情绪障碍。 Alvarez-Ude F等[6]调查发现，50%以上的血液透析患者遭受着抑郁症折磨，25%的血液透析患者存在明显的焦虑症状。Tanaka等[7]研究证实，大约有2/3的透析患者可能出现抑郁症状，但有相关报道为20%～30%。易海飞等[8]学者在研究中对84例血液透析患者进行焦虑抑郁症状评估，结果显示焦虑抑郁发生率非常高，尤其是中老年患者。王丹等[9]在研究中对长期接受血液透析患者实施综合护理及心理干预，有效降低了透析治疗中并发症发生率，减轻了患者痛苦，提升了患者生存质量。王丹等[9]针对血液透析患者实施心理干预，研究结果显示有效降低了患者死亡率、感染率及住院率，减少了患者家庭的经济负担，这对患者整体治疗具有重要意义。
　　本研究中，通过对干预组患者心理状态进行综合评估，并将心理疏导干预作为护理程序的核心内容，针对患者HAMA评分结果制定完整的透析前、透析中心理疏导干预方案，以此缓解患者的心理压力，促使患者积极配合治疗，不仅有助于提高患者的治疗、护理依从性，还对患者治疗后回归社会也具有重要价值。从本文临床研究结果中可见，干预组患者实施针对性心理疏导干预，其HAMA评分结果达（7.20±1.09）分，明显低于对照组（12.04±1.33）分，其对后期透析治疗起到良好的辅助作用。 　　3.2 避免透析管路进入空气
　　在血液透析预冲、治疗中，若管路进入空气则可引起气泡而导致出现凝血，从而影响透析效果并需要更换透析器及管路[10]。麦志芹等[11]研究发现，透析管路中40%凝血均是发生在动静脉壶血液面的管壁上，多呈片状凝血，破坏了原有的水液面，形成气泡，这主要是因为血液和空气直接接触而引起的，这也是引发透析器凝血的主要诱因之一。孟婷婷等[12]研究表明，对于39例维持性血液透析串联血流灌流患者治疗中采取预见性护理干预措施，可显著减低凝血功能异常发生率，并可以最大程度降低治疗期间出现严重凝血事件发生率。
　　本研究中，护理人员在管路预冲、透析治疗时，特别注意避免循环管路中进入空气;在冲洗透析管路、滤器时，避免或者最大程度减少空气进入管路，这样可降低患者凝血率;除此之外，尽量减少气体-血液的接触面，以此预防形成血路的动-静脉壶内形成凝血块，透析器静脉壶中血液平面应该稳定保持在2/3水平[13]。从本研究结果可见，干预组经护理干预后，0级凝血明显高于对照组（P<0.05），Ⅰ级凝血、Ⅱ级凝血程度均低于对照组，但无统计学意义，表明给予综合护理干预可有效避免空气进入管路而引发凝血。
　　3.3 透析器管路凝血观察与处理
　　在血液透析中，对于有活动性出血、高危出血患者采用无肝素血液透析方式，可有效降低患者再次出血风险性，但采用无肝素血液透析方式也存在较高的凝血风险，其可能会导致患者血液大量丢失，并加重患者贫血程度，严重时还可危及患者生命[14]。Zhao Y等[15]在研究中发现，无肝素透析中的护理工作量是非常大的，当前在无肝素透析中护理方案各不相同，无肝素血液透析中患者体内凝血功能是关键环节。患者接受无肝素透析治疗中，护理人员应密切透析器动静脉压力、体外循环管路与透析器凝血情况，重点观察透气器内血液颜色是否分层、颜色变化，动静脉壶内是否有泡沫、血块，透析器内是否出现黑色线条纤维，透气器监测跨膜压、静脉压是否持续升高。若患者透析器壶壁无干净且压力指数波动较小，则表明未出现循环管路凝血现象。若透析管路中出现凝血块，则可采取手动轻搓透析器，同时向动、静脉壶中注入生理盐水，或将动脉端管路夹住，从循环管路侧支注入100～200 mL 生理盐水进行快速冲洗，以此来评估是否整个体外循环是否存在凝血现象。在透析过程中若发现动、静脉壶出现少量血栓，可及时采取预防措施，如使用生理盐水冲洗血液透析器，适当减少患者透析时间，在患者心功能耐受条件下加快血泵速等。若患者凝血程度达到Ⅱ级以上，则应及时更换血液透析器，若透析器的滤网张力增加，则应密切观察并勤冲洗，这样可减少凝血黏附[16]。在本研究中，干预组患者实施了综合护理干预，干预组患者的凝血0级高于对照组，单次冲管量（178.09±21.15）mL低于对照组（197.46±21.48）mL，表明在无肝素血液透析中给予适量冲管量对减少凝血具有重要意义。
　　3.4 密切观察患者不良反应情况
　　实施无肝素透析治疗方式的最大风险是出现凝血状况，因此在整个透析过程中应密切观察是否存在出血或者加重出血情况，观察患者手术切口、穿刺点是否存在渗血，重点关注有原出血者，尽量做到早发现、早处理，以此来预防诱发出血或者加重出血[17]。血液透析中常见并发症按照发生率依次为低血压、呕吐、痛性痉挛、头痛、发热、寒战等。血液透析中发生低血压（intradialysis hypertension）是比较常见的，其主要是指收缩压下降至30 mmHg或以上，或降低至90 mmHg以下，临床发生率达到25%～50%，若不能有效处理则会影响透析效果，严重时会危及患者生命。
　　无肝素透析中引发低血压因素比较多，如：超滤速度过快、超滤过量、透析中进入液体偏少、透析中进食等，本文研究中两组患者均出现低血压现象，干预组2例，对照组3例。若患者出现低血压，应及时给予增加液体输注量、调低血流速、减低透析液温度等措施，但上述措施可能会增加凝血风险且对临床透析治疗效果产生影响，因此应避免患者出现低血压。除此之外，在无肝素透析治疗中应避免使用脂肪乳、高渗糖、血液制品，这样可以有效降低血液透析凝血率。
　　综上所述，对于接受无肝素血液透析治疗患者，给予实施综合护理干预模式，给予患者日常饮食指导，疏导患者不良心理状态，按照规范操作流程准备透析设备，透析期间密切观察患者状态并加强透析器监管，透析完成后应按照规程科学处理，以此来保证无肝素透析的疗效，提升了临床治疗安全性。经长期临床实践证实，综合护理干预可作为无肝素血液透析治疗患者的首选护理方案。
　　
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　　（收稿日期：2019-07-08）
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