单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术治疗小儿鞘膜积液的临床效果

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　　[摘要]目的 探讨单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术治疗小儿鞘膜积液的临床效果。方法 选取2015年4月～2018年4月在我院治疗的900例小儿鞘膜积液患儿，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各450例。对照组采用传统鞘状突高位结扎术，观察组采用单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术，比较两组的各项手术指标、并发症发生情况。结果 两组手术均顺利完成，手术成功率为100%，差异无统计学意义（P>0.05）;两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组胃肠功能恢复时间、住院时间短于对照组，术后视觉模拟量表（VAS）评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 单孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的效果确切，创伤小，术后恢复快，并发症发生率低，具有较高的有效性及安全性。
　　[关键词]小儿鞘膜积液;单孔腹腔镜;鞘状突高位结扎术;有效性;安全性
　　[中图分类号] R726.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）4（a）-0127-03
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of single hole laparoscopic high ligature of sheath process in the treatment of hydrocele in children. Methods A total of 900 children with hydrocele treated in our hospital from April 2015 to April 2018 were selected and divided into control group and observation group according to random digital table method， 450 cases in each group. The control group was treated with traditional high ligature of sheath process. The observation group was treated with single hole laparoscopic high ligature of sheath process. The surgical indexes and complications were compared between two groups. Results The operation was smooth in both groups， and the success rate was 100%， the difference had no statistical significance （P>0.05）. There were no significant differences in operation time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The recovery time of gastrointestinal function and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， and the postoperative visual analogue scale （VAS） was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of single-hole laparoscopy in the treatment of children′s sheath effusion is accurate， the trauma is small， the postoperative recovery is rapid， the complication rate is low， and it has high effectiveness and safety.
　　[Key words] Hydrocele in children; Single hole laparoscopy; High ligature of sheath process; Efficacy; Safety
　　小兒鞘膜积液是儿童外科常见疾病，其发病机制与成人不同，主要鞘状突未闭合所致。本病多见于1岁左右小儿，尤其是新生儿鞘状突未闭合率高达80%～94%[1]，随着年龄的增长，部分小儿鞘膜积液可逐步消退，通常不急于手术，但也有部分小儿鞘膜积液量多、张力大、影响睾丸内血液循环，需要手术治疗。传统开放性鞘状突高位结扎术在腹股沟处做切口，解剖腹股沟管后，在高位结扎鞘状突[2]。随着微创技术的发展，腹腔镜下鞘状突高位结扎术在临床应用越来越成熟，在腹腔镜下关闭鞘状突，创伤更小，对精索和输精管损伤更小，有利于发现和处理对侧隐性鞘状突未闭[3]。临床从传统的三孔腹腔镜入路发展为经脐单孔腹腔镜入路。本研究分析单孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的有效性和安全性，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2015年4月～2018年4月在我院治疗的900例小儿鞘膜积液患儿，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各450例。观察组中，男431例，女19例;年龄10个月～6岁，平均（2.7±1.1）岁;平均体重（13.9±4.1）kg;交通性鞘膜积液50例，精索鞘膜积液180例，睾丸鞘膜积液201例，子宫圆韧带囊肿19例;单侧410例，双侧40例。对照组中，男433例，女17例;年龄9个月～6岁，平均（2.6±1.2）岁;平均体重（14.2±4.4）kg;交通性鞘膜积液51例，精索鞘膜积液180例，睾丸鞘膜积液202例，子宫圆韧带囊肿17例;单侧411例，双侧39例。纳入标准：①患儿均符合《小儿外科学》[4]中小儿鞘膜积液诊断标准;②彩超检查显示有腹股沟区无回声包块;③腹股沟或阴囊区可触及无痛性包块;④透光实验阳性。排除标准：①无法耐受手术患儿;②合并严重心肝肾疾病患儿。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿及家长均知情同意，自愿加入研究。两组的年龄、性别、体重、鞘膜积液部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2方法
　　观察组采用单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术，行气管插管全身麻醉，取头低脚高位，垫高臀部，在脐窝内作一切口，置入Trocar，建立气腹，维持压力在6～12 mmHg，再置入腹腔镜，探查未闭合鞘状突内环口，可见漏斗状腹膜，尖端隧道指向腹股沟管，在内环口腹壁投射点上做一小切口，刺入带双股丝线特制疝钩针，达到腹膜外间隙，后连续潜行贯穿，缝合内半圈的内环口，避免误伤输精管及精索血管，刺破腹膜，缝线头留于腹腔，线尾置于体外，退出缝针至腹膜外间隙，同法在腹膜外潜行贯穿，缝合另半圈内环口，将内半圈预留缝线头牵拉出腹壁，在腹腔外双重打结，使鞘状突内环口闭合;对腹膜外贯穿困难者，可先行腹膜外注水，必要时辅助脐部再戳孔帮助操作[5]。对照组采用传统鞘状突高位结扎术，行腹横纹切口，高位结扎鞘状突。
　　1.3观察指标及评价标准
　　①记录两组各项手术及术后恢复指标，包括手术时間、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后视觉模拟量表（VAS）评分、住院时间。VAS总分10分，0分为无痛，10分为难以忍受最剧烈疼痛，得分越高则疼痛越强烈;②统计术后有无切口感染、腹膜后血肿、阴囊血肿、阴囊肿胀、戳孔血肿、戳孔疝、肠粘连等并发症发生。
　　1.4疗效判定标准
　　手术成功：复查彩超显示腹股沟或阴囊区包块消失，鞘膜积液完全消除;手术不成功：复查彩超显示腹股沟或阴囊区仍有无回声包块，鞘膜积液未消失或消失后又复发。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组各项手术及术后恢复指标的比较
　　两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组胃肠功能恢复时间、住院时间短于对照组，术后VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组并发症总发生率的比较
　　观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组手术成功率的比较
　　两组手术均顺利完成，手术成功率为100%，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3讨论
　　鞘膜积液是小儿常见先天性疾病，在成熟儿发病率达1%～2%，而在早产儿中发病率高达30%[6]。本病发病是由于胚胎时期腹膜向腹股沟及阴囊部发育时，鞘状突未闭合，使腹腔内液体进入鞘状突，最终形成鞘膜积液。大部分新生儿鞘膜积液随年龄增长可自行消退，无需手术治疗，但也有部分患儿鞘膜积液未能消退，需要手术治疗，且手术治疗不受年龄限制[7]。与成人鞘膜积液的发病机制不同，小儿鞘膜积液的病理基础是腹膜鞘状突未闭合，形成的积液以睾丸鞘膜积液和精索鞘膜积液为主，仅单纯行鞘状突高位结扎即可[8]。
　　传统开放性鞘状突高位结扎术对小儿创伤较大，未闭合的鞘突管位于精索内前方，通常管腔很细，仅为2～6 mm，寻找鞘突管较困难，解剖分离时易损伤精索血管、输精管，造成局部血肿、瘢痕粘连等，导致术后易发生并发症，可导致鞘突管结扎不确切或结扎位置不够高，使复发率较高，不利于提高康复质量[9]。
　　随着微创外科技术的发展，腹腔镜术治疗小儿鞘膜积液在临床广泛开展。腹腔镜术更微创，手术操作器械也明显减少，在腹腔镜下可放大组织结构，可仔细观察精索、输精管及周围组织结构，避免损伤;腹腔镜的气腹可扩张未闭合的内环口，术中精确闭合，避免遗漏;操作简单，在内环水平关闭足够多腹膜，确保足够高的结扎位置和结扎结实;术中还可观察对侧鞘状突是否闭合，可同时进行对侧手术，避免了二次手术[10-11]。值得注意的是，单孔腹腔镜在处理远端鞘膜积液时，通过挤入腹腔或抽出积液的方式，可能会造成少许积液残留，但无需过度担忧，残留积液可通过正常鞘膜吸收。
　　腹腔镜手术入路也经历了传统三孔到两孔再到单孔的变化。早期三孔穿刺入路治疗，操作技术较为复杂，在腹腔镜下缝合打结困难，手术时间长，临床使用无明显优势[12]。单孔腹腔镜术在保留腹腔镜手术优势的同时，也对手术方法进行了改进。①从脐孔单孔入路手术流程更为简单，仅使用1个Trocar，操作器械更少，可直接在腹腔镜下环形缝扎鞘状突，术式更简洁;②单孔腹腔镜单人即可操作完成，无需助手协助，不存在术后配合问题;③部单孔做的切口在术后隐藏在脐窝内，恢复后在患儿腹部外观上看不见瘢痕，美观性更高[13-14]。
　　但临床对单侧鞘膜积液是否需要处理对侧腹股沟一直存在争议。目前国内多数开放性手术只处理患侧，对无症状对侧则不予探查。单孔腹腔镜下首先探查患侧，在患侧结扎完毕后再查看对侧，仅有少数有对侧鞘状突未闭合情况[15]。单孔腹腔镜虽优势明显，但对术者来说，要经历一个重复练习巩固的过程，才能做到熟练掌握。且腹腔镜术费用相对较高，在一定程度上增加了患儿的治疗负担。 　　本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组胃肠功能恢复时间、住院时间短于对照组，术后VAS评分低于对照组（P<0.05）;观察组切口感染、腹膜后血肿、阴囊血肿、阴囊肿胀、戳孔血肿、戳孔疝、肠粘连等并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。提示小儿鞘膜积液用单孔腹腔镜治疗优势明显，创伤明显缩小，术后恢复速度快，一般仅需2 d即可出院，且无需拆线，也无明显瘢痕，具有微创且美容的优点，明显减少了患儿痛苦，更易于被患儿及家长所接受。
　　综上所述，单孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的效果确切，术后内环口均完全闭合，损伤精索血管、输精管及周围组织的概率低，不易发生术后并发症，有效性及安全性有保障，值得临床推广使用。
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　　（收稿日期：2019-07-26  本文編辑：崔建中）
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