沙参玉竹汤加减治疗慢性咳嗽的临床效果

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　　[摘要]目的 觀察沙参玉竹汤加减治疗慢性咳嗽的临床效果。方法 选取2018年1月～2019年1月于湖南中医药大学附属常德市第一中医院呼吸科门诊及住院就诊的60例慢性咳嗽患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组患者采用沙参玉竹汤加减治疗，对照组患者采用复方甲氧那明胶囊疗法治疗。以2周作为1个疗程，以2个疗程为观察标准。比较两组患者的疗效、不良反应发生情况及治疗前后咳嗽症状积分。结果 两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前，两组患者的咳嗽症状总积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的咳嗽症状总积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的咳嗽症状总积分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 沙参玉竹汤加减和复方甲氧那明胶囊对慢性咳嗽均有明显的疗效，能够明显减轻咳嗽患者的临床症状，减轻患者的痛苦，其中采用沙参玉竹汤加减治疗的不良反应发生率更低，值得大力推广。
　　[关键词]慢性咳嗽;沙参玉竹汤加减;中药;复方甲氧那明胶囊
　　[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Shashen Yuzhu Decoction Plus Minus on the treatment of chronic cough. Methods A total of  60 patients with chronic cough treated in the outpatients and inpatients of the Department of Pneumology， No.1 Traditional Chinese Medicine Hospital in Changde Affiliated to Hu′nan University of Chinese Medicine from January 2018 and January 2019 were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into the treatment group and the control group， with 30 cases in each group. The treatment group was treated with Shashen Yuzhu Decoction Plus Minus. The control group was treated with Compound Methoxyphenamine Capsules， two weeks for one course of treatment， two courses of treatment were used as the standard of observation. The efficacy， adverse reactions and cough symptom scores before and after treatment of the two groups were compared. Results There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in the total score of cough symptoms between the two groups （P>0.05）. After treatment， there was no statistically significant difference in the total score of cough symptoms between the two groups （P>0.05）. After treatment， the total score of cough symptoms in both groups was lower than that before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the treatment group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Shashen Yuzhu Decoction Plus Minus and Compound Methoxyphenamine Capsules have curative effects in the treatment of chronic cough， which can obviously alleviate the clinical symptoms of cough patients and alleviate the pain of patients， the incidence of adverse reactions treated by Shashen Yuzhu Decoction Plus Minus is lower， which is worth popularizing. 　　[Key words] Chronic cough; Shashen Yuzhu Decoction Plus Minus; Traditional Chinese drug; Compound Methox-yphenamine Capsules
　　目前环境的破坏日益严重，导致咳嗽尤其是慢性咳嗽的发病率越来越高。什么是慢性咳嗽？目前，对于慢性咳嗽的定义是，临床上咳嗽时间>8周，以咳嗽为主症状或唯一症状，X线胸片无明显异常特征[1]。在祖国医学上，慢性咳嗽属于“久咳”“顽咳”等范畴，发病部位常常指向肺[2]。但内经中有段话“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，对于慢性咳嗽来说，发病部位除了肺外，后期还常常涉及“心、肝、脾、肾”等脏器[3]。在呼吸系统疾病中，咳嗽尤其是慢性咳嗽，已经成为了最常见的疾病。在临床中，慢性咳嗽的治疗也非常棘手。对于慢性咳嗽，西医治疗往往使用长期、大量抗生素以及止咳药，在治疗效果不理想的情况下，又往往会升级抗生素及使用强力镇咳西药，甚至是有成瘾性的中枢性止咳药[4]。这常常导致发生细菌耐药性，不利于国家对于抗生素的控制，也会影响患者的正常生活、工作及学习。而在中医药治疗慢性咳嗽过程中，并不单单治疗肺，往往从多脏器入手，如健脾、疏肝、补肾等方面，配合宣肺止咳，才能取得极大成效。本研究选取于湖南中医药大学附属常德市第一中医院呼吸科门诊及住院就诊的60例慢性咳嗽患者作为研究对象，观察比较沙参玉竹汤加减与复方甲氧那明胶囊治疗慢性咳嗽的临床效果，比较两种方法的优缺点，为临床上治疗慢性咳嗽提供新方法和新思路，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年1月～2019年1月于湖南中医药大学附属常德市第一中医院呼吸科门诊及住院就诊的60例慢性咳嗽患者作为研究对象。
　　按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各30例。对照组中，男14例，女16例;平均年龄（40.1±6.2）岁;平均病程（3.1±0.6）个月。治疗组中，男12例，女18例;平均年龄（39.5±5.9）岁;平均病程（2.9±0.7）个月。两组患者的性别、年龄及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经湖南中医药大学附属常德市第一中医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
　　1.2诊断标准
　　1.2.1中医诊断标准  参照《中医内科学常见疾病诊疗指南·咳嗽》（中华中医药学会）及《咳嗽中医诊疗专家共识》（中华中医药学会，2011年）[5-6]。①癥状：主要为咳嗽症状，如咳嗽咳痰或无痰;②病程：咳嗽时间>8周;③病因：外感反复发作，或者脏腑功能失调引起。可伴有其他症状，如其他脏腑功能失调的表现。
　　1.2.2西医诊断标准  符合中华医学会呼吸病学分会制定的2015年版《咳嗽的诊断与治疗指南》[7]。①病程：咳嗽时间>8周;②病因：咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃-食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等;③症状：咳嗽，有痰或无痰。有时呈刺激性干咳，可伴咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感;或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气;或鼻塞、鼻后滴流感。
　　1.3纳入及排除标准
　　1.3.1纳入标准  ①年龄15～70岁患者;②符合西医慢性咳嗽诊断标准患者;③满足中医咳嗽诊断标准患者;④具有良好的自主行为能力患者;⑤能够配合研究者进行本试验者;⑥自愿参与该项研究，无其他外在条件下同意接受此实验，接受签署知情同意书者;⑦依从性好，能定期复查，能诚实回答研究者问题者。
　　1.3.2排除标准  ①年龄太大或者太小者，如年龄<15岁或者>70岁者;②妊娠等使用药物可能有相关风险患者;③合并有明确的肺部疾病者，如肺结核、支气管内膜结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺癌以及严重的其他系统疾病;④不能配合的患者;⑤精神障碍者。
　　1.4方法
　　对照组患者采用复方甲氧那明胶囊[商品名：阿斯美;第一三共制药（上海）有限公司;国药准字：H20033669;生产批号：171011;规格：60粒×1瓶]进行治疗，口服，每次2粒，每日3次，2周为1个疗程。
　　治疗组患者采用沙参玉竹汤加减进行治疗，其拟方为：南沙参30 g、玉竹15 g、石斛12 g、桑叶15 g、梨肉10 g、甘草6 g。加减：痰多胸闷，加紫苏子、莱菔子、白芥子，化痰降气;咳剧者加贝母、杏仁、百部，润肺止咳;低热加地骨皮，清虚热;痰中带血加藕节、白茅根，清热凉血止血。每日1剂，水煎至300 ml左右，分早晚饭后0.5 h服用，2周为1个疗程。
　　两组患者治疗时间及观察时间均为4周。
　　1.5观察指标与评价标准
　　比较两组患者的疗效、不良反应发生情况及治疗前后咳嗽症状积分。
　　疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定，治疗疗效情况依据日间以及夜间咳嗽症状积分的总和，即咳嗽症状总积分进行评估，分为治愈、显效、有效、无效4个指标，具体疗效标准如下。临床症状消失或基本消失，治疗后咳嗽总积分为0分，为治愈;临床症状明显改善，治疗后咳嗽积分减少≥2分，为显效;临床症状好转，治疗后咳嗽总积分减少1分，为有效;患者未达到上述缓解标准或症状反而加重，为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
　　不良反应观察指标包括：眩晕﹑恶心﹑心悸、嗜睡。
　　将咳嗽症状积分作为咳嗽严重程度的量化指标，分值越低，表明患者的咳嗽症状越轻，咳嗽越不严重。咳嗽症状总积分=日间咳嗽症状积分+夜间咳嗽症状积分。咳嗽症状积分的具体评分标准见表1。
　　1.6统计学方法 　　采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者经过变量转换后行统计学分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者疗效的比较
　　对照组患者的治疗总有效率为90.0%，治疗组患者的治疗总有效率为93.3%，两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.2兩组治疗前后咳嗽症状总积分的比较
　　治疗前，两组的咳嗽症状总积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的咳嗽症状总积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的咳嗽症状总积分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.3两组患者不良反应总发生率的比较
　　治疗组患者的不良反应总发生率（3.3%）低于对照组（13.3%），差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
　　3讨论
　　在环境日益破坏严重的今天，慢性咳嗽成为呼吸系统疾病最常见的疾病，通常是指以咳嗽为唯一或主要症状，持续时间超过8周，X线检查无明显异常。西医常见病因为咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃-食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等[7]。在2015版《咳嗽的诊断与治疗指南》[7]中，虽然对以上常见病因所致咳嗽的诊断有详细的论述，但面临检查过程繁琐、患者依从性差、对专业技术人员及仪器设备的要求较高等问题，具体实施有一定难度，所以其诊断是棘手的。在治疗上，西医常常采取如复方甲氧那明胶囊对症止咳治疗，但据李映霞等[9]关于复方甲氧那明治疗慢性咳嗽的有效性和安全性临床分析中常见有眩晕﹑恶心﹑食欲不振、心悸、嗜睡、皮疹、口干、皮肤瘙痒、呕吐等不良反应，并且在抗生素乱用的今天，在没有明确诊断的情况下，西医往往加用抗生素联合止咳药进行治疗[4]，这不能成为合理的治疗方案，并且极大的不利于国家对于抗生素的管理，所以其治疗也是棘手的。那么，这时候就需要另外寻找一种安全有效的方法进行慢性咳嗽的治疗。而在祖国医学中，中医药治疗咳嗽有悠久的历史和丰富的经验，其优势体现在高度个体化、精准化的辨证论治，通过多环节、多方面发挥效应，标本兼治，既缓解了咳嗽的症状，又固本培元，提高了免疫力。并且艾素等[10]的研究中，我国中草药是传统的兼具防治疾病与保健功能的天然植物，功能广泛、副作用小、无耐药性、成本低廉。故中医药成为治疗慢性咳嗽的新方向、新阵地。
　　从古至今，在肺部疾病中，咳嗽都是其主要证候。在中国古代，在黄帝内经中，就有专门的章节《素问·咳论》对咳嗽进行专门的讲述，如提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的论述，强调了各脏腑功能失调，脏器衰竭，都能影响到肺，导致发生咳嗽及原有咳嗽加重[11]。“咳论”详细讲述了五脏咳与六腑咳各自的特点及其证候，对于各种咳嗽的鉴别提供了依据，也为各种咳嗽的治疗提供了较为明确的方向。对于后世医家来说，咳嗽虽然不再采用内经中的五脏咳与六腑咳的特点进行分类，但对于咳嗽的治疗，常常根据各个脏腑功能失调对于肺的影响，在治疗过程中除了针对肺部止咳外，还有针对各个脏腑功能失调采用如健脾、疏肝、补肾等治疗大法[12]。在明代张景岳的《景岳全书》中，即对咳嗽进行了外感与内伤的分类，其《景岳全书·咳嗽》记载：“咳嗽一证，窃见……以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。到明代开始，即对咳嗽进行了较为明确的划分，辩证分类越加成熟，更加切合临床，咳嗽不仅要分外感及内伤，还需进一步辨清阴阳与虚实[13]。在现代中医中，也将咳嗽分为外感、内伤，用于临床实用，颇为。而所讲的慢性咳嗽，常常属于内伤咳嗽的范畴，除与肺系关系密切外，还与五脏六腑有重大的联系，而在五脏六腑中，慢性咳嗽与后天之本脾胃中土关系最为密切[14]。在内经中，即有相关条文对于进行阐述，在《素问·咳论》曰：“此皆聚于胃，关于肺。”说明五脏六腑之咳嗽，其中后天脾胃与之联系最为紧密。而且在临床中，笔者也常常发现，在内伤咳嗽的证候非常多，除了肺脏外，还与脾胃、肝、肾等脏均有密切关系，而在这其中，与后天脾胃有关者占用大多数。肺为华盖而属金，脾胃为中土而化生万物[15]。在中医五行相生相克中，土能生金，即后天脾胃之土可化生肺金[16]。而如果后天脾胃之土虚衰，化生无力，则常常导致土不生金，出现肺虚咳嗽。脾胃都属于土，但其也有阴阳之分，在内经中，把脾划分为阴土，为气血生化之源，主生化气血，输布精微[17]。把胃划分为阳土，称为太仓，主受纳，腐熟水谷，主通降，又为津液之海[18]。在致病中，气常先虚，虽有脾阴损伤一途，但往往后期出现，故临床上早期常常以气虚多见，治以益气健脾、培土生金为大法。在后期伤阴，以津液不足出现时，治以养胃生津，培土生金而止咳。这与王月娇等[19]关于叶天士脾胃辨治慢性咳嗽的研究中有相似的论述。
　　本研究使用沙参玉竹汤，并对其进行解析，其中沙参重用为君，甘微寒质润，既滋肺胃阴津，又润肺止咳;桑叶为臣，取其轻宣温燥，清肺止咳之用;君臣配合，宣中有清，清中有润。梨肉入肺经，增强其养阴润肺止咳之效[20];玉竹，石斛入胃经，滋脾胃之阴，配合甘草健脾和药，共为佐药，土旺金生，起到培土生金之效。全方和用，共奏养胃润肺，培土生金而止咳。
　　本研究结果显示，对照组患者的治疗总有效率为90.0%，治疗组患者的治疗总有效率为93.3%，两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前，两组患者的咳嗽症状总积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的咳嗽症状总积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的咳嗽症状总积分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者的不良反应总发生率（3.3%）低于对照组（13.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。提示沙参玉竹汤加减和复方甲氧那明胶囊治疗慢性咳嗽，均具有较好的效果，疗效之间无明显差别，但沙参玉竹汤的不良反应发生率更低。 　　综上所述，将沙参玉竹汤与复方甲氧那明胶囊对慢性咳嗽患者进行治疗，经过临床观察，两组的疗效相当，但沙参玉竹汤的不良反应发生率较复方甲氧那明胶囊更低。故在临床工作中，使用沙参玉竹汤，成为治疗慢性咳嗽的更好选择，值得大力推广，以期进一步促进祖国中医药事业的发展与壮大。
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　　（收稿日期：2019-12-12  本文编辑：孟庆卿）
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