内镜下钛夹与药物注射治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的效果比较

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　　[摘要]目的 比较急性非静脉曲张性上消化道出血（non-varicose upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）内镜下钛夹与药物注射的治疗效果。方法 回顾性分析2015年1月～2019年3月在清远市中医院接受治疗的100例急性NVUGIB患者的临床资料，按治疗方式的不同将其分为A、B组。其中A组57例，采用内镜下钛夹止血方式，B组43例，采用肾上腺素注射治疗。比较两组止血效果与外科手术情况，输血量、恢复速度，不良反应情况。结果 A组即时止血率、有效止血率高于B组，72 h后再出血率、外科手术率低于B组，输血量少于B组，肠鸣音恢复时间、住院时间短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组均未发生严重不良反应。结论 相较于药物注射，急性NVUGIB患者用内镜下钛夹治疗可改善止血效果，减少外科手术与输血量，加快患者恢复速度。
　　[关键词]内镜下钛夹;肾上腺素;急性非静脉曲张性上消化道出血
　　[Abstract] Objective To compare the therapeutic effect of endoscopic titanium clip and drug injection in the treatment of acute non-varicose upper gastrointestinal bleeding （NVUGIB）. Methods The clinical data of 100 patients with acute NVUGIB treated in Qingyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to March 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into group A and group B according to different treatment methods， 57 cases in group A were treated with endoscopic titanium clip hemostasis and 43 cases in group B were treated with epinephrine injection. The hemostatic effect， surgical operation， blood transfusion volume， recovery rate and adverse reactions were compared between group A and group B. Results The immediate hemostasis rate and effective hemostasis rate of group A were higher than those of group B， the rebleeding rate and surgical operation rate after 72 hours were lower than those of group B， the blood transfusion volume was less than that of group B， and the recovery time of bowel sounds and hospitalization days were shorter than those of group B， with statistical differences （P<0.05）. There were no serious adverse reactions in group A and group B. Conclusion Compared with drug injection， the application of endoscopic titanium clip in the treatment of acute NVUGIB patients can improve the hemostasis effect， reduce the amount of surgical operation and blood transfusion， and accelerate the recovery rate.
　　[Key words] Endoscopic titanium clip; Adrenaline; Acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage
　　急性非靜脉曲张性上消化道出血（non-varicose upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）指静脉曲张外的原因导致吻合口、食管、胰胆管、胃十二指肠等位置的出血，在上消化道出血中占比高达50%～70%[1]，死亡率高达8.5%～14.5%[2]。现阶段用内镜下钛夹与药物注射治疗急性NVUGIB，已有研究证实该方式的有效性[3-4]，但关于两者单独使用治疗效果的比较研究不多。为比较两者的效果及价值，本研究展开回顾性分析，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2015年1月～2019年3月在清远市中医院接受治疗的100例急性NVUGIB患者的临床资料，按照治疗方式的不同将其分为A、B组。A组57例，男34例，女23例;年龄24～64岁，平均（43.2±8.9）岁;凝血酶原时间（prothrombin time，PT）11.2～12.9 s，平均（12.1±0.7）s;出血原因：吻合口溃疡、消化性溃疡、贲门黏膜撕裂症、胃间质瘤分别5、45、4、3例，FORREST分级[5]Ⅰa～Ⅰb级、Ⅱa～Ⅱb级分别24例、33例。B组43例，男27例，女16例，年龄23～65岁，平均（43.8±8.6）岁;PT 11.3～12.8 s，平均（12.2±0.6）s;出血原因：吻合口溃疡、消化性溃疡、贲门黏膜撕裂症、胃间质瘤分别4、33、3、3例;FORREST分级Ⅰa～Ⅰb级、Ⅱa～Ⅱb级分别17例、26例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经清远市中医院医学伦理委员会的批准。 　　1.2纳入及排除标准
　　纳入标准：与《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》中诊断标准相符[6]，患者表现为呕血、黑便，头晕，血压降低，心率（heart rate，HR）上升，经内镜检查提示上消化道出血病灶，病灶位置明确;首次发病;临床资料完整，患者与家属同意对其资料进行回顾。排除标准：静脉曲张所致上消化道出血;肝肾等主要器官异常;伴恶性肿瘤患者;凝血异常、其他出血性疾病、维生素K缺乏症等血液系统疾病;妊娠期、哺乳期患者。
　　1.3方法
　　A、B组常规禁食，纠正低血容量，使用抑酸药物、止血药物常规处理，经电子胃镜（日本 OLYMPUS GIF-H290）急诊检查，确认出血位置;基于患者失血量输血或液体补充，输血指征为收缩压（systolic pressure，SBP）<90 mmHg，血红蛋白（hemoglobin，Hb）<70 g/L，HR>120次/min，在患者意识逐渐恢复、HR转为正常时停止补液。
　　A组进行内镜下钛夹治疗，从内镜钳子管道将可旋转重复开闭软组织夹（南京微创医学科技股份有限公司，ROCC-D-26-195）缓慢送入，在内镜下将金属钛夹对准破溃血管两端，收紧后释放，紧箍破溃血管与周围组织，实现血流截断，经生理盐水冲洗局部病灶，观察5 min充分止血后将设备撤出，完成治疗。
　　B组进行药物注射治疗，在内镜下一次性使用内镜注射针（南京微创医学科技股份有限公司，BN-5P-22/04-23/23）对准出血位置，在血管残端周围与出血位置多点注射1∶10 000的盐酸肾上腺素盐水注射液[远大医药（中国）有限公司;生产批号141806A、170502A;1 ml∶1 mg]，1～2 ml/点，注射总量<10 ml。
　　两组治疗后静滴注射艾司奥美拉唑钠（阿斯利康制药有限公司;生产批号141107B、170426A;规格：40 mg），40 mg/次，2次/d，连续用药7 d。
　　1.4观察指标及评价标准
　　①两组止血效果与外科手术情况。止血效果根据即时止血率、72 h后再出血率、有效止血率判断，即时止血：经胃镜检查出血停止;有效止血率：治疗后3 d患者停止呕血或大便正常，生命体征正常且稳定，经胃镜检查提示活动性出血消失。②两组输血量、恢复速度。恢复速度包括肠鸣音恢复时间、住院时间。③不良反应。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组止血效果与外科手术情况的比较
　　A组即时止血率、有效止血率高于B组，72 h后再出血率、外科手术率低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组输血量、恢复速度的比较
　　A组输血量少于B组，肠鸣音恢复时间、住院时间短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组不良反应发生情况的比较
　　住院期间，两组均未出现明显不良反应。
　　3讨论
　　急性NVUGIB常见病因包括应激性溃疡、消化性溃疡、贲门黏膜撕裂症及胃间质瘤等[7]，有研究认为幽门螺杆菌（Hp）感染、非甾体类消炎药（NSAIDS）、抗凝药物使用、抽烟、饮酒、过度劳累、情绪激动及不良饮食习惯均为其危险因素[8-10]。急性NVUGIB患者表现为脸色苍白、心悸、晕厥甚至休克，严重威胁生命，该病的重点在于补液、扩容、抑酸、止血[11]。当前急诊内镜技术的进步促进了内镜止血在消化道出血中应用范围的拓宽，该方式操作简单、起效快，安全性高，主要包括钛夹止血与药物注射止血。
　　本研究结果显示，A组即时止血率、有效止血率高于B组，72 h后再出血率、外科手术率低于B组（P<0.05），提示内镜下钛夹止血可促进止血效果的提升与外科手术的减少。内镜下钛夹止血即为用夹子夹闭出血血管与邻近组织，阻断血流，达到止血目的。该方式止血迅速，常使用在消化道息肉电切术、活检出血、胃癌所致出血中。药物注射止血即为在胃镜下注射肾上腺素、凝血酶、乙醇止血，操作简便、可行性高，对非动脉出血、弥散性出血效果更好[12-13]。本研究中用肾上腺素可促进血管收缩，加快血小板聚集与血栓生成，局部注射用药方式可压迫微小血管，减慢出血速度，对直径较小出血血管止血效果更好。本研究内镜下钛夹止血效果优于药物注射止血的原因可能为钛夹闭合时有机械力，可一并箍紧出血血管与附近组织，将血流迅速阻断，而肾上腺素注射液有较短半衰期，有学者认为其对血管的压迫作用在持续20 min后将开始逐渐削弱[14]，可能是导致再出血的原因之一。
　　本研究结果显示，A组输血量少于B组，肠鸣音恢复时间、住院时间短于B组（P<0.05），提示内镜下钛夹可减少输血量，促进患者恢复速度加快。相較于药物注射止血，内镜下钛夹夹闭止血效果更快，再出血少，而减少输血量，改善恢复情况。两组均未发生严重不良反应，提示内镜下钛夹与药物注射安全性较高，该研究结果与韩登科等[15]研究结果一致。
　　在临床需注意：用内镜下钛夹止血钛夹放置需垂直于黏膜，在夹角不足时容易脱落;对于凹陷溃疡与薄弱病灶，在与黏膜紧贴放置钛夹时需控制力度，避免用力过大导致胃部穿孔[16];在药物注射止血中选取血管根部注射;在临床基于患者具体情况与诊断结果选取最佳止血方式，尽量在短时间内实现止血，减少再出血与患者死亡。本研究仍存在一些不足，如在外界因素限制下所选病例数较少，且随访时间较短，在今后的研究中需扩大样本数量，延长随访时间，以获取更科学、可信的研究结果。
　　综上所述，急性NVUGIB患者治疗内镜下钛夹应用可改善止血效果，减少输血量，加快患者恢复。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-06-06  本文编辑：崔建中）
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