老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性分析

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　　[摘要] 目的 探讨全身麻醉和腰硬联合麻醉对骨科手术老年患者的影响。方法 方便选取并分析该院2018年7月—2019年7月收治的80例行骨科手术老年患者的资料，根据患者麻醉方式分为观察组及对照组，各40例，观察组患者采用腰-硬联合麻醉，对照组患者采用全身静脉麻醉，比较两组麻醉方式对患者麻醉过程中生命体征的影响，同时记录两组患者术后并发症情况。结果 观察组患者麻醉起效时间、感觉阻滞时间、运动神经阻滞持续时间分别为（5.55±2.11）min、（33.46±4.32）min、（95.45±12.32）min，短于对照组的（7.25±2.88）min、（43.43±4.59）min、（162.56±13.13）min，而观察组镇痛维持时间为（176.55±12.82）min，长于对照组的（132.5±14.76）min，比较差异有统计学意义（t=-3.210、-3.760、-7.210、5.644，P<0.05）;观察组患者并发症发生率为7.50%，低于对照组的65.00%，比较差异有统计学意义（χ2=6.968，P<0.05）。 结论 全身麻醉与腰硬联合麻醉应用于骨科手术老年患者，均有较好的麻醉效果，腰-硬联合麻醉起效时间短，麻醉效果稳定，且麻醉并发症少，值得在临床推广。
　　[关键词] 全身麻醉;腰-硬联合麻醉;骨科手术;老年患者
　　[中图分类号] R5          [文獻标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）02（a）-0007-04
　　Clinical Effect and Safety Analysis of Lumbar-epidural Anesthesia in Elderly Orthopaedic Patients
　　PENG Yue-qi
　　Department of Anesthesiology， Jining Second People's Hospital， Jining， Shandong Province， 272049 China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and combined lumbar and epidural anesthesia on elderly patients undergoing orthopedic surgery. Methods Convenient selection of the hospital from July 2018 to July 2019 data of 80 patients who underwent orthopedic surgery elderly， according to the patients with anesthesia were divided into observation group and control group， 40 cases， the observation group were treated by waist hard joint anesthesia， the control group were treated by intravenous anesthesia， anesthesia compare two groups of patients， the influence of vital signs during anesthesia， at the same time two groups of patients with postoperative complications. Results Observation group of patients anesthesia effect time， sensory block， motor nerve block duration （5.55±2.11） min， respectively （33.46±4.32） min and （95.45±12.32） min， shorter than the control group （7.25±2.88） min and （43.43±4.59） min and （162.56±13.13） min， and the observation group analgesia maintaining time is （176.55±12.82） min， longer than the control group （132.5±14.76） min， compare the difference was statistically significant（t=-3.210， -3.760， -7.210， 5.644， P<0.05）; The incidence of complications in the observation group was 7.50%， lower than that in the control group （65.00%）， and the difference was statistically significant（χ2=6.968， P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with lumbar-epidural anesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery has a good anesthetic effect， the onset time of lumbar-epidural anesthesia is short， the anesthetic effect is stable， and the anesthesia complications are few， which is worthy of clinical promotion. 　　[Key words] General anesthesia; Combined-epidural anesthesia; Orthopedic surgery; Elderly patients with
　　手术麻醉是一种减少患者术中痛苦，避免患者术中肢体活动，影响手术的干预方法。现今，为了促进手术的顺利进行，麻醉成了手术的必要环节之一。但是使用麻醉有一定几率导致患者术后认知功能障碍，精神功能异常，尤其是老年人[1]。近年来，我国人口老龄化现象加剧，老年骨科手术患者不断增多，手术麻醉对老年患者术后认知功能的影响也受到了临床与公众的关注。该研究方便选取2018年7月—2019年7月收治的80例老年骨科患者为临床研究对象，对比分析了全身麻醉、腰-硬联合麻醉对术后短期认知功能评分的影响，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取该院收治的80例老年骨科患者作为研究对象，将其随机分为两组。对照组患者40例，男16例、女24例;年龄60～72岁，平均年龄（66.5±1.2）岁。观察组患者40例，男18例、女22例;年龄59～78岁，平均年龄（63.7±1.3）岁。排除腰椎畸形或严重病变、腰部感染、有气管插管困难的患者。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比研究。两组患者均知情且同意该次研究，该研究通过医院伦理委员会批准。
　　1.2  方法
　　1.2.1  对照组  采用全身麻醉的方法进行手术，患者采用手法复位内固定手术，静脉注射芬太尼（国药准字H20030199;剂量2 mg）0.2 mg，咪唑安定（国药准字H20031037;剂量10 mg）2.0 mg，顺阿曲库铵（国药准字H20123332;剂量10 mg）0.15 mg/kg，丙泊酚（国药准字H20040079;剂量10 mL）1.0 mg/kg来对患者进行麻醉诱导，等到患者的肌肉松弛之后进行气管插管以及机械通气，使用瑞芬太尼（国药准字 H20030197;剂量 1 mg）0.1～0.3 μg/kg、丙泊酚4～12 mg/kg、顺阿曲库铵（国药准字 H20123332;剂量 10 mg）0.06～0.12 μg/kg进行维持，手术后对患者实施静脉硬膜外自控镇痛泵（PCA）镇痛，使用地佐辛（国药准字 H20080328;剂量 10 mg，肌内注射：5～20 mg/次，4～6次/d）0.2 mg/kg、托烷司琼（国药准字 H20061060;剂量 2 mg，将该品溶于100 mL常用的输注液中（如生理盐水、林格氏液或5%葡萄糖液）在化疗前快速静脉滴注或缓慢静脉推注）10 mg、舒芬太尼（国药准字 H20054172;剂量 10 mg，按0.1～5.0 μg/kg体重作静脉内推注或者加入输液管中，在2～10 min内滴完）2 mg/kg，持续注射2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，锁定时间是10 min。
　　1.2.2  观察组  采用腰-硬联合麻醉的方式进行手术，在蛛网膜下注射浓度为0.75%的布比卡因，并给予硬膜外导管置入，操作后根据麻醉平面给予利多卡因（2%）维持麻醉，直到达到手术所需的麻醉平面。术中需密切监测对患者血压，若血压降低值大于基础值20%，则需调整数学速度，可适当加速。必要情况下可给予麻黄碱静脉注射，6 mg/次。若患者心率<50次/min，则给予阿托品注射，0.5 mg/次。术后，根据患者需求，给予静脉镇痛，缓解手术疼痛[3]。
　　1.3  观察指标
　　术中仔细观察两组患者麻醉起效时间（T1）、感觉阻滞持续时间（T2）、镇痛维持时间（T3）、运动神经阻滞持续时间（T4）。麻醉不良反应（恶心、呕吐）发生率。采用简易精神状况检测（MMSE），向患者直接询问方法进行测评，0～27分为认知功能障碍，21～26分为轻度认知障碍，10～20分为中度认知障碍，0～9分为重度认知障碍。
　　1.4  统计方法
　　对该次研究产生的数据采用SPSS 23.0统计学软件处理，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  并发症发生率
　　观察组患者并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　表1   两组患者并发症发生率比较[n（%）]
　　2.2  麻醉时相所需时间
　　观察组患者麻醉起效时间、感觉阻滞时间、运动神经阻滞持续时间短于对照组，镇痛维持时间长于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　表2   两组患者麻醉时相所需时间比较[（x±s），min]
　　3  讨论
　　目前，腰-硬联合麻醉法在下肢以及下腹部等手术治疗中得到广泛应用。高龄老年患者通常具有不同程度的心血管疾病，加上各种生理机能的逐渐减退，进行骨科麻醉手术治疗存在一定的麻醉风险。而腰-硬联合麻醉法具有安全性高、起效迅速、镇痛效果好等优点[4]。廖华山等[5]的研究结果表明，对照组的局部用药量（93.4±24.0）mg、痛觉恢复时间（157.3±32.5）min、感觉阻滞起效时间（257.1±56.0）s、阻滞完善时间（21.5±6.2）min;实验组的局部用藥量（6.4±3.2）mg、痛觉恢复时间（146.2±25.4）min、感觉阻滞起效时间（38.7±11.2）s、阻滞完善时间（11.2±3.1）min，实验组优于对照组（P<0.05）。可见腰-硬联合麻醉法对80岁以上老年患者骨科手术的临床效果确切，具有用药少、起效快、手术成功率高等优点，值得临床推广应用。该研究中，观察组患者麻醉起效时间、感觉阻滞时间、运动神经阻滞持续时间分别为（5.55±2.11）min、（33.46±4.32）min、（95.45±12.32）min，短于对照组的（7.25±2.88）min、（43.43±4.59）min、（162.56±13.13）min，而观察组镇痛维持时间为（176.55±12.82）min，长于对照组的（132.5±14.76）min（P<0.05）。这与相关研究的研究结果一致，其在高龄老年骨科患者中运用腰-硬联合麻醉，结果显示，观察组患者麻醉起效时间、感觉阻滞时间、麻醉恢复时间等均低于对照组患者，表明腰-硬联合麻醉具有镇痛效果好、阻滞完善等一系列优点。 　　采取合适的麻醉方法应考虑以下几个方面：患者对手术的耐受度;是否对脏器造成损伤;人体主要脏器对麻醉药物的耐受性。目前腰-硬联合麻醉和全身麻醉广泛应用于临床外科手术中。骨科患者中老年人群所占比例相对较高，临床治疗中以外科手术治疗为主[6]。由于骨科手术具有一定的风险，切开范围相对较广，故而患者会出现不同程度的创伤症状。特别是针对于高龄患者，由于其身体免疫能力下降，耐受性较差，故而手术中易于降低麻醉的效果，致使患者生命体征不正常波动，影响手术治疗活动的开展。腰-硬联合麻醉方式作为一种新型的麻醉方法，能够缩短麻醉药物起效的时间，且镇痛效果比较理想。临床应用中能够在产生运动神经阻滞效果的同时，减少对患者血流动力学的影响，预防患者术后病发作的发生[7]。腰硬联合麻醉的方式能够在保证手术治疗活动顺利开展的基础上，缓解患者的痛苦感受。术中留置外导管，能够基于患者的实际麻醉效果增减麻醉药物，在缩短手术时间的同时，也能够减少对患者机体所带来的不良影响[8]。腰-硬联合麻醉方式具有操作方式便利、诱导速度较快以及不良反应发生率较低等优势。该研究中，观察组患者并发症发生率为7.50%，低于对照组的65.00%（P<0.05）。这与王义龙等[9]的研究结果一致，其运用超声联合神经刺激器下腰丛-坐骨神经阻滞对老年下肢骨科手术患者进行麻醉，观察组患者麻醉后恶心、呕吐发生率为4.88%（2/41），无尿潴留发生[0.00%（0/41）]明显低于对照组的34.15%（14/41）和19.51%（8/41）（P<0.05）。这一结果表明，腰-硬联合麻醉能够有效降低老年骨科患者的恶心、寒战、认知功能障碍、头痛等不良反应发生情况，其安全性较高。
　　全身麻醉与腰-硬联合麻醉是目前临床应用较多老年骨科手术麻醉方法。正常情况下，人体内代谢麻醉结束后，大脑便会逐渐恢复到麻醉前状态，但麻醉后人体大脑的血流会逐渐减少，对中枢神经系统造成一定损害。老年患者本就存在脑部功能退化现象，麻醉后加剧了这一现象，因此患者术后发生认知障碍的几率偏高。全麻可有效通气、有效供氧，对护理管理有利，但麻醉诱导时、插管时、拔管时患者循环应激反应明显，血流动力学变化较大，容易损伤心血管系统。腰-硬联合麻醉起效较快，阻滞效果较为理想，可进一步延长麻醉时间，经椎管内麻醉处理可实现激活血流动力学目的，可减少术后并发症，减少术后认知功能障碍。
　　在该组资料中，观察组患者起效时间短，能产生良好的感觉和神经阻滞，麻醉不良反应发生率明显低于对照组。全身麻醉最大的特点是术中可以进行有效通气和供氧，呼吸管理方便，在麻醉诱导和拔管期间患者血流动力学变化较大，循环应激反应明显，有冠心病、高血压的患者心血管容易产生波动，同时全麻可影响老年患者呼吸系统疾病，术后呼吸功能进一步衰退，拔管时间延迟。老年人肝肾功能下降，对药物代谢相对缓慢，全身麻醉用药相对大，术后麻醉药物残留，增加了麻醉并发症的发生率[12]。老年患者麻醉耐受力下降，全麻后出现苏醒延迟、呼吸功能恢复缓慢等情况不容忽视[13]。全身麻醉在进行拔管时，患者的反应激烈，极大地影响了血流动力学，如果患者患有合并高血压、冠心病等疾病，该方法对患者的心血管系统产生较大的影响，在手术中会出现较多的并发症，而且在全身麻醉的过程中，患者的肺组织退化性、肺顺应性和肺活量显著下降，因此通气/灌流比下降，手术后不良反应发生率高[14-15]。
　　综上所述，腰-硬联合麻醉可以评价硬膜外置管注入适量麻醉药物，延长麻醉时间，提高麻醉效果，降低麻醉并发症。实施全身麻醉，患者在麻醉诱导和拔管时，产生应激反应比较明显。部分患者对手术存在焦虑、恐惧心理，需要进行全身麻醉，应根据患者具体情况制定麻醉方案。
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　　（收稿日期：2019-11-07）
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