腹腔镜和开腹肝切除治疗结直肠癌肝转移的临床探讨

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　　[摘要] 目的 探討腹腔镜和开腹肝切除治疗结直肠癌肝转移中的临床效果。 方法 方便该院2016年1月—2018年12月接诊的CRLM患者52例按照患者手术方式的差异分为观察组与对照组两组，每组26例，观察组实施腹腔镜手术治疗，对照组为开腹式手术法，观察两组的手术时间、出血量、住院时间、手术并发症、肝功能指标等。结果 两组患者的一般手术指标比较，观察组的手术时间（179.93±22.36）min明显短于对照组（193.64±16.48）min，差异有统计学意义（t=5.701，P=0.023<0.05）;观察组的术中出血量（81.06±18.74）mL明显少于对照组（153.17±28.63）mL，差异有统计学意义（t=8.497，P=0.014<0.05）;观察组的住院时间（11.03±2.64）d明显短于对照组（16.03±3.25）d，差异有统计学意义（t=6.602，P=0.020<0.05），观察组与对照组的手术时间、术中出血量、住院时间3个指标差异有统计学意义（P<0.05）。观察组出现胸腔感染、肠梗阻、胸腔积液、房颤、切口感染等总发生率7.69%明显低于对照组19.23%，差异有统计学意义（χ2=16.942，P=0.001<0.05）。结论 相对来说，腹腔镜对结直肠癌肝转移症的治疗对开腹肝切除治疗价值更高，更值得临床实践和推广。
　　[关键词] 腹腔镜;开腹;肝切除术;结直肠癌肝转移
　　[中图分类号] R735          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）02（a）-0065-03
　　Clinical Investigation of Laparoscopic and Open Hepatectomy for Liver Metastases from Colorectal Cancer
　　GAO Qian
　　Department of Anorectal Surgery， the People's Hospital of Sishui County， Jining， Shandong Province， 273200 China
　　[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of laparoscopic and open hepatectomy in the treatment of liver metastases from colorectal cancer. Methods Convenient selection of 52 patients with CRLM who were admitted to the hospital from January 2016 to December 2018 were divided into observation group and control group according to the difference of surgical methods. Each group had 26 cases. The observation group was treated with laparoscopic surgery. The control group underwent open surgery， and the operation time， blood loss， hospital stay， surgical complications， and liver function indexes were observed. Results Compared with the control group， the operation time （179.93±22.36） min in the observation group was significantly shorter than that in the control group （193.64±16.48） min （t=5.701， P=0.023<0.05）. The intraoperative blood loss （81.06±18.74） mL in the observation group was significantly lower than that in the control group （153.17±28.63） mL， with statistically significant difference （t=8.497， P=0.014<0.05）. The length of hospital stay （11.03±2.64） d in the observation group was significantly shorter than that in the control group （16.03±3.25） d， with a statistically significant difference （t=6.602， P=0.020 <0.05）. There were statistically significant differences in the operation time， intraoperative blood loss and hospital stay between the observation group and the control group （P<0.05）. The overall incidence of thoracic infection， intestinal obstruction， pleural effusion， atrial fibrillation and incision infection in the observation group was 7.69% significantly lower than that in the control group （19.23%）， with statistically significant differences（χ2=16.942， P=0.001 <0.05）. Conclusion Relatively speaking， laparoscopic treatment of colorectal cancer with liver metastases is more valuable for open abdominal resection， and it is worthy of clinical practice and promotion. 　　[Key words] Laparoscopic; Open laparotomy; Hepatectomy; Colorectal cancer liver metastasis
　　在临床接诊的恶性肿瘤患者中，结直肠癌患者也是十分常见的人群，且发病率表现为不断上升的发展趋势。随着结直肠癌细胞的不断扩展，逐渐累及到结直肠附近的组织与器官，肝脏便成为结直肠癌转移的主要器官，临床上有约50%的结直肠癌患者都存在肝脏转移的情况，临床上将其称为结直肠癌肝转移症（CRLM）[1]。CRLM可分为异时性与同时性结直肠癌肝转移，其中的同时性是指出现结直肠癌病灶的同时发生肝癌疾病或在将原发性病灶切除后的6个月内出现肝脏转移的情况。由于CRLM的发病率不断增加，临床上关于该疾病的治疗研究也是十分关注，文章就该院2016年1月—2018年12月接诊的CRLM患者52例临床治疗方式的效果进行探讨，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　选取患者的标准：所有的患者在手术前均需要进行结肠镜、MRI或CT确诊，手术后还需要开展病理检查，明确诊断为结直肠癌患者;肝脏组织存在无法切除的转移性病灶;转移病灶的数量>4个，且直径较大，不能进行切除;患者资料的选择与使用均已通过患者同意与认可，医院伦理委员会已审核同意开展该次研究。患者资料方便选取于该院2016年1月—2018年12月接诊的CRLM患者52例，临床治疗的责任医师按照患者手术方式的差异将其分为观察组（腹腔镜手术）与对照组（开腹手术）两组，每组都是26例。分入观察组的患者有男性14例，女性12例，年龄区间为35～82岁，年龄平均值为（52.39±7.45）岁;病程区间为0.5～4年，病程平均值为（2.10±0.14）年;原发病灶所在位置有，2例位于乙状结肠、8例位于横结肠、4例位于直肠、8例位于升结肠、4例位于将结肠。对照组的患者中有男性15例，女性11例，年龄区间33～79岁，年龄平均值（53.01±6.42）岁;病程区间1～3年，病程平均值（2.09±0.27）年;原发结肠癌位置有，3例位于乙状结肠、7例位于横结肠、5例位于直肠、6例位于升结肠、5例位于降结肠。两组的一般资料中，除手术方式存在明显差异外，其病程、性别、原发结肠癌病灶位置、年龄等资料的组间差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2  治疗方法
　　两组CRLM患者均进行了直肠癌根治性手术治疗，并在手术3～6个月后实施肝脏切除术治疗CRLM;存在肿瘤数量较多或体积较大情况的患者，在切除原发癌病灶后都进行了肝动脉栓塞化疗（TACE）或（和）全身性药物化疗，以缓解肿瘤的发展速度。①观察组实施腹腔镜手术治疗：首先，为患者插好气管，指导其以合适的体位躺下，肿瘤处于左半肝或尾状叶上时，要求患者取平卧位;肿瘤处于右侧肝叶上则取左侧卧;当肝脏的Ⅵ～Ⅶ段出现肿瘤，则选取左侧卧70～90°的方式;对患者实施全麻处理。然后，手术中保持脚低头高的体位，在左侧建立主要的操作孔，并在脐部建立腹腔镜操作孔，同时在右侧建立2个副操作孔;手术中控制好患者的气腹压力，采取游离的方式进行半肝、尾状叶的切除，同时对第一、二肝门进行解剖;通过腹腔镜彭氏多功能解剖器实施挂吸解剖法将肝组织切除，出现较大血管、胆管被切开的情况时，应及时给予夹闭处理;若需要切除的肝脏组织面积较大，则需要加强出血控制，必要情况下可采取引流管引流措施[2]。②對照组为开腹式手术法：所有患者都以平卧的方式接受手术，插好气管并做好全麻操作，选择右侧肋缘下方做切口，通过游离办法;来明确肝脏切除范围，以缝扎、结扎的方式对被切断的大血管、胆管止血，检查需要切除或可以切除的肝脏组织完全切除后缝合创口，留置引流管。
　　1.3  观察指标
　　需要观察的指标有手术时间、出血量、住院时间、手术并发症（包括胸腔感染、肠梗阻、胸腔积液、房颤、切口感染等）[3]。
　　1.4  统计方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  两组的一般手术指标分析比较
　　两组患者的一般手术指标比较，观察组的手术时间（179.93±22.36）min明显短于对照组（193.64±16.48）min，差异有统计学意义（t=5.701，P=0.023 <0.05）;观察组的术中出血量（81.06±18.74）mL明显少于对照组（153.17±28.63）mL，差异有统计学意义（t=8.497，P=0.014 <0.05）;观察组的住院时间（11.03±2.64）d明显短于对照组（16.03±3.25）d，差异有统计学意义（t=6.602，P=0.020 <0.05），观察组与对照组的手术时间、术中出血量、住院时间3个指标均差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　表1   两组的一般手术指标分析（x±s）
　　2.2  手术并发症分析比较
　　观察组出现胸腔感染、肠梗阻、胸腔积液、房颤、切口感染等总发生率7.69%明显低于对照组19.23%，差异有统计学意义（χ2=16.942，P=0.001 <0.05）。见表2。
　　表2   两组手术并发症发生率分析[n（%）]
　　3  讨论
　　针对CRLM的临床治疗，迄今为止均以肝切除的方式进行治疗，能够较好的保证患者的生存率，且有调查研究表示通过肝脏组织切除术治疗的CRLM患者5年的生存率最高可达40%[4]。临床上对于可进行肝组织切除术治疗的患者应当满足以下几个因素：①肝脏组织外不存在其他转移性肿瘤;②原发病灶已经得到有效控制[5]。在肝切除术治疗时间的选择方面，当前临床上还没有一直的定论，大部分以学者均认为在结直肠癌原发病灶得到治疗的2～6个月后进行肝切除术治疗较为可靠，但手术实施过程中可能需要建立两个切口或延长切口，且手术操作时间也比较久，所以很可能给肝道、腹腔等带来细菌感染，影响切口的愈合效果以及血供效果[6]。另外，有研究认为[7]在进行结直肠癌原发病灶切除的同时开展肝转移病灶切除术，术后发生的并发症、手术死亡率相比于分期进行来说不具明显的差异，不过，在实际治疗中，需要对患者的病情及其自身的身体状态进行合理评估，然后再选择最合适的治疗方式。 　　当前，临床上对于CRLM的手术治疗方法主要有传统的开腹式肝切除术与腹腔镜肝切除术，且大多数研究[8]均认为后者的临床治疗价值更高，但是，由于部分患者不能适应腹腔镜肝切除术治疗，所以也只能开展开腹肝切除术治疗。研究者张雨绮等人[9]选择医院2015年1月—2016年12月收治的66例CRLM患者进行研究，观察组为腹腔镜手术，对照组为开腹肝切除术，结果表示，两组在手术时间方面，差异无统计学意义（P>0.05），而书中出血量与术后住院时间比较，组间的差异有统计学意义（P<0.05）。而该文的研究结果显示，观察组的手术时间（179.93±22.36）min、术中出血量（81.06±18.74）mL、住院时間（11.03±2.64）d与对照组（193.64±16.48）min、（153.17±28.63）mL、（16.03±3.25）d比较，组间差异有统计学意义（t=5.701、8.497、6.602，P=0.023、0.014、0.020 <0.05）。相比之下，在手术操作时间的组间比较方面有一定的出入，这可能与不同医院的医疗设备、医生的手术操作熟练度以及护理模式等因素有关，需要后期进一步加以研究和明确。另外，在研究者卫巍[10]的研究中观察组的54例行腹腔镜肝切除术治疗，对照组的53例行开腹式肝切除术治疗，对并发症的研究结果进行分析发现，观察组出现腹腔出血与肺部感染各1例，并发症的总发生率5.66%，而对照组有2例肺部感染、3例腹腔出血、4例切口感染、1例腹腔脓肿、2例复发转移，总发生率为22.22%。虽然卫巍[10]研究中观察组的并发症总发生率明显低于对照组，但与该研究结果：观察组出现胸腔感染、肠梗阻、胸腔积液、房颤、切口感染等总发生率7.69%明显低于对照组19.23%（χ2=16.942，P=0.001）相比，患者出现的并发症症状以及总发生率之间存在明显的出入。由于卫巍[10]的研究比该研究要早，所以可能在医疗技术以及相关的并发症预防措施方面存在一定的差异。
　　综上所述，相对来说，腹腔镜对结直肠癌肝转移症的治疗对开腹干切除治疗价值更高，更值得临床实践和推广。
　　[参考文献]
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　　[9]  张玉琦， 周晗， 高文涛.腹腔镜和开腹肝切除治疗结直肠癌肝转移的临床观察[J].中国现代普通外科进展，2018， 21（12）：42-45.
　　[10]  卫巍. 腹腔镜肝切除治疗结直肠癌肝转移的疗效及安全性分析[J]. 临床医学，2017，37（10）：17-18.
　　（收稿日期：2019-11-07）
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