经阴道彩色多普勒超声对异位妊娠诊断研究新进展 ??

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　　 【摘要】 异位妊娠是妇科较为多见的一种严重疾病，该病的发病率在近年來呈逐渐上升趋势。该病种类主要有输卵管、卵巢与宫颈妊娠等，其中输卵管妊娠在临床最为多见。临床当前对异位妊娠的诊断方式较多，如hCG测定、孕酮测定、超声等，其中彩超是临床最常见的一种诊断方式，是异位妊娠患者的首选检查方式。其中腹部与经阴道彩超是超声诊断的两种方式。大量研究报道证实，经阴道彩超诊断异位妊娠因其具有较高灵敏度、准确率与特异性，以及存在较低误诊率而明显优于经腹部彩超的诊断。笔者本次就异位妊娠患者应用经阴道彩超的临床诊断价值进行相关研究，目的在于为早期诊断该病提供一定参考。
　　 【关键词】 异位妊娠 阴道超声 腹部超声
　　 [Abstract] Ectopic pregnancy is one of the most common serious disease in gynecology. The incidence of the disease is increasing in recent years. The main types of this disease are tubal， ovarian and cervical pregnancy， among which tubal pregnancy is the most common in clinic. Currently， there are many clinical diagnostic methods for ectopic pregnancy， such as hCG assay， progesterone assay， ultrasonography， etc.， among which color doppler ultrasonography is the most common clinical diagnostic method， is the preferred examination method for ectopic pregnancy patients. Transabdominal and transvaginal color ultrasonography are two methods of ultrasonic diagnosis. A large number of studies have confirmed that the diagnosis of ectopic pregnancy by transvaginal color ultrasonography is significantly better than that of transabdominal color ultrasonography because of its high sensitivity， accuracy and specificity， as well as low misdiagnosis rate. The author study on the clinical diagnostic value of transvaginal color ultrasonography in patients with ectopic pregnancy in order to provide some references for early diagnosis of the disease.
　　
　　 异位妊娠是指受精卵未在子宫内着床发育，是妇科临床比较常见的一种急腹症状，其中以输卵管妊娠最为常见，临床上又将其称之为宫外孕[1-4]。该病具有进展快、起病急等诸多特点，同时也是造成孕产妇死亡的主要因素[5]。经临床大量资料显示，我国妊娠妇女中发生异位妊娠的约占妊娠总数的1%～5%，且现阶段发病率呈逐年递增与趋年轻化态势[6]。该疾病作为妇产科急腹症之一，发病率逐年上升，对广大女性生命安全构成了严重威胁[7]。诊断异位妊娠的主要方式包括患者病史、临床病症特征、实验室检查与彩超判定等，其中彩超由于具有较高的准确性、灵敏性与特异性的优势而在临床深受欢迎。笔者本次就经阴道彩色多普勒超声对异位妊娠的诊断进展做如下综述。
　　1 异位妊娠的临床研究
　　 异位妊娠在临床较为多见，其病症特征主要体现在受精卵着床位置非子宫内。依据患者受精卵着床部位的差异，又可将该其分为腹腔妊娠与输卵管妊娠等。该病的种类主要包括输卵管妊娠、卵巢妊娠及宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠较为常见[8-10]。附件炎症、精子游走等是导致异位妊娠最常见的病症原因，怀孕期间内分泌失调和神经功能紊乱等因素也可导致受精卵非正常部位着床。停经、腹部疼痛、阴道流血、腹部包块及晕厥休克均为异位妊娠的主要临床病症反映，临床若出现该种状况应将异位妊娠诊断作为首先考虑。异位妊娠若未能得到及时有效诊治将对患者生殖乃至生命安全带来严重威胁。输卵管的肌层薄且存在极丰富的血运，一旦出现破裂，将会导致腹腔内大出血而引起昏迷甚至死亡。典型的异位妊娠在临床判断并不困难，而对于无明显病症或无典型声像图反映的患者则给临床诊断带来一定难度，容易出现漏诊误诊，故早期确诊对病症治疗至关重要。早期异位妊娠因征兆不显著，只有部分患者存在停经、阴道有少量出血或腹痛症状，故针对该病临床应以早诊治为原则。随着社会经济的发展与医学技术不断更新，彩色多普勒超声检查已成为孕早期的一项重要检查项目，是提升异位妊娠确诊率的一项主要检测项目。
　　2 经阴道彩色多普勒超声检查方法与阴道超声图像特征
　　 异位妊娠在临床的检查手段较多，如hCG测定、孕酮测定、诊断性刮宫、腹腔镜检查、后穹隆穿刺、超声等。早期诊断该病临床将hCG测定作为一种重要方式;超声诊断是该病诊断的常用方式;后穹隆穿刺常作为该病的辅助诊断;对于较难诊断的异位妊娠临床通常采用腹腔镜直视情况下进行检查，且该法还可对患者予以手术治疗。予以经阴道彩色多普勒超声检测前需要求患者清空膀胱，医护人员再对其阴道部位予以消毒处理，进行扫描前应在探头套上避孕套后再进行阴道多个部位的扫描。观测患者子宫、宫颈、卵巢等部位有无包块，以及包块大小、回声、形状、血流信号及频谱等特征。 　　 异位妊娠的附件部位经阴道超声图像的特征主要体现在：附件内存在圆形且邊界清晰的包块，且包块与卵巢界限分明，一般包块回声强于卵巢，妊娠囊边界存在强回声而中部未见回声。若患者子宫位置无回声，向上移动存在较强回声则可考虑宫角妊娠。若宫颈异常增大，借助超声可见妊娠囊，则可确定为宫颈妊娠。若回声在剖宫产伤口位置，回声强且无子宫内回声，借助超声能够观测到妊娠囊，则可明确为子宫瘢痕处妊娠。
　　 经阴道超声将探头放入患者阴道内，以便清楚地观测到患者盆腔内附件及子宫内脏器的整体情况，该种检查术其安全性与诊断准确率均较高，是临床当前应用最广泛的一种检查手段。而经腹部超声检查时，患者的膀胱需胀尿充盈后，取仰卧位，经下腹部对子宫、双侧的附件区与盆腔进行纵、横、斜切扫查[11-12]。
　　 相较于经腹部彩超，经阴道彩色多普勒超声检查方式不仅可提升诊断的灵敏性，而且操作简单方便，且对患者机体也无损伤，是异位妊娠患者早期诊断的首选。且患者在予以阴道超声诊断时，由于不需要进行胀尿，既减少了检查时间，其检查结果也不受患者体胖等因素的影响。张艳等[13-14]研究指出，与经腹部彩色多普勒超声相比，经阴道彩色多普勒超声诊断应用于异位妊娠中具有较高的检出率与准确率。
　　3 经阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠的应用
　　3.1 异位妊娠包块声像图特征
　　 超声探及附件包块的存在是诊断异位妊娠的关键[15]。相较于临床应用较多的经腹超声与经阴道超声，大量研究证实后者对异位妊娠诊断的符合率与敏感性均明显高于前者[16]。异位妊娠在超声检测中主要表现为：（1）患者输卵管内存在50%左右的妊娠组织，且大约23%部分可观测到原始心管搏动;（2）输卵管或附件区内可观测到40%左右的实性组织;（3）输卵管内未见妊娠囊征象，但子宫直肠陷凹有出血或血凝块，而宫内无妊娠囊[17-18]。临床当前对异位妊娠的关注主要集中在早期诊断，但就异位妊娠的定义就目前而言，尚未完全明确，临床通常将胎块在输卵管内而尚未破裂确定为异位妊娠。经阴道超声高频探头置入盆腔脏器部位，可清楚显示出异位妊娠小包块及周边组织之间的关联，从而能通过图像观测到尚未破裂的输卵管异位妊娠，该病应尽早予以诊治。相关文献指出一侧附件区妊娠囊的环状高回声结构，内为液性暗区，是早期未破型输卵管妊娠的特征性表现[19]。
　　3.2 子宫内膜
　　 临床普遍认为异位妊娠患者子宫内膜因未能得到充分的孕激素刺激而导致其厚度不能明显增加。续红仙[20]在借助经阴道超声对57例异位妊娠患者进行经腹与经阴道超声检测时声像图显示，患者子宫内未见囊胚，但可见其子宫内膜有所增厚，彩超经腹检测时多数患者可清晰测量出子宫内膜厚度，但仍有部分患者声像不清晰而不能确定其厚度;但全部患者经阴道彩超可清楚显示其子宫内膜厚度。李小晶等[21]在对宫内早孕组与异位妊娠组的子宫内膜进行对比时发现宫内早孕组子宫内膜明显更厚，并指出若内膜内未探及子宫螺旋动脉血流信号时首先应考虑是否存在异位妊娠。临床也存在个别患者借助妊娠试验显示阳性，但经阴道超声检测既不是宫内妊娠也不是输卵管妊娠，其附件区也未见明显包块的位置不明妊娠的情况，这种情况可能与附件区包块太小不能显影存在关联。有关资料显示8%～31%早孕女性初次进行经阴道超声检测显示为位置不明妊娠，而异位妊娠约占7%～20%[22]。不明位置妊娠影响了异位妊娠的早期确诊，值得临床高度关注。子宫内膜厚度对早期诊断是否存在异位妊娠具有一定参考价值，但并非检测其存在的唯一标准。
　　3.3 滋养层血流
　　 异位妊娠与宫内妊娠均于20 d左右开始形成血液循环，滋养层血流作为孕卵着床后生成的特殊血流，临床也可利用其来鉴别患者是否存在异位妊娠，特别适用于孕囊发育障碍的非典型异位妊娠，以及附件区包块图像无孕囊、卵黄囊、胎芽、心管搏动等特异性图像。针对位置不明确的异位妊娠，若在变粗的输卵管内检测到滋养层动脉血流，结合患者临床实际可首先考虑是否存在异位妊娠。王燕满等[23-24]在研究中指出经阴道彩超可有效检测血流动力学指标，进一步提高早期异位妊娠诊断准确率。需要注意的是：当黄体周围卵泡退化且无正常卵巢映衬或异位妊娠病灶太小，临床容易把卵巢黄体误诊为异位妊娠包块。
　　3.4 子宫及输卵管动脉
　　 国内外有相关研究发现患者患侧部位的子宫及输卵管动脉RI值比健侧明显较低，其中以包块位置滋养动脉RI降低最显著，同时还发现该部位动脉血流不受孕龄改变影响[25]。故临床可将双侧输卵管动脉RI检测作为早期诊断异位妊娠的参考，该法也有助于明确非典型异位妊娠和找到较为隐匿的病灶。但该种诊断方式的报道目前还较少，其临床应用价值还需进一步研讨。
　　4 讨论
　　 异位妊娠是妇科较为多见的一种严重疾病，该病的发生率在近年来呈逐年上升趋势。异位妊娠的种类主要包括输卵管妊娠、卵巢妊娠及宫颈妊娠等，以输卵管妊娠较为常见[10，26]。女性输卵管的肌层相当薄，有着丰富的血运，一旦发生破裂，会出现腹腔内大出血从而导致休克，严重威胁患者的生命[27]。典型的异位妊娠在临床辨别并不困难，但位置不明确的非典型异位妊娠由于患者无明显的停经史或声像图表现不具显著性，极易造成误诊和漏诊，故早期确诊异位妊娠是有效进行病症治疗的关键。
　　 随着近年来社会经济的发展与人们价值观的改变，以及社会开放程度的加深，随之而来的各类妇科疾病病发率也随之增多，再加上由于输卵管手术、宫内节育器及人流术等各种妇科手术在临床的广泛应用，导致当前我国女性发生异位妊娠的概率明显提升。异位妊娠输卵管未破裂的早期，患者普遍无明显病症特征，只是与先兆性流产的病征相似;若一旦出现流产或发生破裂，患者则会发生严重腹痛、阴道无规律流血及下腹坠胀等病症反应，甚者可能休克昏迷，该病对患者生命安全带来严重威胁，故临床对该病应尽早及时有效的诊治。有报道指出女性异位妊娠的死亡概率可高达10%，异位妊娠已成为导致孕产妇高死亡率的高危急症[28]。 　　 异位妊娠在临床的检查手段较多，可结合患者住院时的病症表现，以及以往疾病史、孕酮、血清β-hCG激素水平等予以判定，同時还可参考患者彩超诊断情况进行判定。腹部彩超是该病常见的一种检查方式，对患者下腹部采取横、纵、斜等多切面的检查扫描，该法操作便捷安全，且经济无创伤，易被患者接受。但腹部超声在临床的应用也存在一定局限性，患者身体肥胖、肠道气体等因素也会影响声像图质量，且受检患者必须处于膀胱充盈状况。该法由于探头工作时其距患者输卵管与子宫部位较远而导致不易辨别出一些微小病灶，容易发生误诊漏诊。经阴道彩色多普勒超声作为一种新型的超声诊断技术，因其可直接进入患者阴道内，让探头紧贴在患者宫颈阴道穹隆位置以近距离观测其输卵管与子宫及附件区状况，能对孕囊予以清楚分辨，同时还可清楚观察到患者包块、内膜厚度状况，且检测全程不受患者肥胖、体内肠道气体与瘢痕等影响，患者也无须进行膀胱充盈准备，可检测出患者附件区小体积包块，明显降低了异位妊娠的漏诊率。再加上该种检测手段应用的探头频率、成像清晰度均较高，并结合实验室检查结果，可准确地检测出患者是否存在早期异位妊娠。且对“妊娠盲区”时间进行了明显的缩减，充分弥补了经腹部彩色多普勒超声的不足[29]。总之，彩超诊断因具较高灵敏度、准确率与特异性，以及存在较低误诊率的临床优势，而深具临床推广价值。
　　 总之，在对异位妊娠患者进行诊断时，早期有效确诊有助于病症资料和预后，也是保障患者生命安全的关键。经阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠的方式，因其具有较高灵敏度、准确率与特异性，以及存在较低误诊率的临床优势而深受临床医师青睐。但是，临床在对异位妊娠进行诊断时，也不能完全借助于超声诊断，还应根据患者临床病症表现，以往疾病史和相关实验室检查等多项检查加以综合判定以提升临床诊断准确性。
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　　（收稿日期：2019-11-27） （本文编辑：桑茹南）
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