中央区淋巴结清扫术在临床无淋巴结转移乳头状甲状腺癌中的应用价值
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【摘要】 目的：探討中央区淋巴结清扫术在临床无淋巴结转移（cN0）乳头状甲状腺癌（PTC）患者中的应用。方法：选取2013年4月-2016年12月本院收治的80例cN0期PTC患者，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组40例。对照组采取甲状腺单侧腺叶+峡部切除术，观察组在对照组的基础上予以中央淋巴结清扫术。比较两组患者的围手术期情况（手术时间、引流时间、住院时间和术中出血量）和并发症发生情况，持续随访3年，记录患者甲状腺乳头状癌复发和淋巴结转移情况。结果：两组引流时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;对照组的手术时间、术中出血量均显著少于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月内，观察组并发症发生率为45.00%，明显高于对照组的22.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后随访3年，观察组的乳头状癌复发率和颈侧淋巴结转移率均低于对照组，但两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：cN0期PTC患者行中央区淋巴结清扫术后可在一定程度上减少乳头状癌复发率和颈侧淋巴结转移率，但暂时性并发症较多，且复发率和转移率与甲状腺单侧腺叶+峡部切除术无差异，建议cN0期PTC患者根据自身实际情况，谨慎选择是否行中央区淋巴结清扫术。
【关键词】 中央淋巴结清扫术 临床无淋巴结转移 乳头状甲状腺癌 复发 并发症
[Abstract] Objective： To explore the application of central lymph node dissection in patients with clinical non-metastatic lymph node （cN0） papillary thyroid carcinoma （PTC）. Method： A total of 80 patients with stage cN0 PTC admitted to our hospital from April 2013 to December 2016 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with unilateral thyroidectomy and isthmic resection， the observation group received central lymph node dissection on the basis of the control group. Perioperative conditions （operation time， drainage time， length of stay and intraoperative blood loss） and complications were compared between the two groups. The patients were followed up for 3 years to record the recurrence of thyroid papillary carcinoma and lymph node metastasis. Result： Comparison of drainage time and hospitalization time between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The operative time and intraoperative blood loss in the control group were significantly less than those in the observation group， with statistically significant differences （P<0.05）. Within 1 month after the operation， the complication rate of the observation group was 45.00%， which was significantly higher than 22.50% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 years of follow-up， the recurrence rate of papillary carcinoma and the rate of cervical lymph node metastasis in the observation group were lower than those in the control group， but the differences between the two groups were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Patients with cN0 PTC line cleaning the postoperative lymph node in central region can be in a certain extent， reduce the papillary carcinoma recurrence rate and their neck lymph node metastasis rate， but temporary complications is more， and the rate of recurrence and metastasis and unilateral thyroid gland leaf + spondylolysis resection is no difference， suggest that patients with cN0 PTC according to their own actual situation， careful choice whether lymph node in central region are performed.
乳头状甲状腺癌（PTC）是最常见的一种甲状腺癌，多见于儿童或年轻女性[1]。研究表明，PTC虽然预后良好，但仍有一部分患者术后易复发或转移，中央区淋巴结转移是PTC常见的转移途径，也是导致PTC患者复发率增高和生存率降低的危险因素[2]。目前，临床对于无淋巴结转移期（cN0）的PTC颈部淋巴结是否需要行中央区淋巴结清扫仍存在争议[3]。本研究旨在通过前瞻性研究，探讨中央淋巴结清扫术在cN0期PTC患者中应用的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年4月-2016年12月本院收治的80例cN0期PTC患者，纳入标准：（1）符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中关于PTC的诊断标准[4]，cN0期的定义参考Kouvaraki等[5]提出的颈淋巴结评价标准;（2）术后病理证实为PTC;（3）经影像学检查确认淋巴结无转移;（4）年龄>18岁;（5）甲状腺功能指标均正常。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等系统疾病;（2）双侧病变;（3）合并其他部位恶性肿瘤者;（4）甲状腺或其他颈部手术史;（5）存在甲状腺癌手术禁忌证者;（6）凝血功能障碍;（7）妊娠期或哺乳期妇女。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。患者均签署手术知情同意书，研究经过医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 （1）对照组患者接受甲状腺单侧腺叶+峡部切除术。具体术式：患者取仰卧位，头后仰，常规消毒铺巾，采用气管内麻醉或颈丛阻滞麻醉，待麻醉起效后，在颈前胸骨上方2 cm处做长4～8 cm的弧形切口;超声刀切至患侧胸锁乳突肌外缘和健侧胸锁乳突肌内缘，将颈阔肌和皮肤切开后，分离皮瓣;游离患侧甲状腺腺叶和悬韧带，于切口处将甲状腺腺叶拉出，切断峡部;电凝止血，皮内连续缝合，常规置入胶片引流。（2）观察组在对照组基础上予以同侧中央淋巴结清扫术。具体术式：切除甲状腺腺叶后，在保护甲状旁腺并喉返神经的基础上，行残余腺体切除及正规范围的中央区淋巴结清扫，并按四个不同部位（喉前区、气管前区、喉返神经外侧区、喉返神经内侧区）淋巴结清扫。
1.2.2 术后服药及随访 两组患者术后均服用左甲状腺素钠片（生产厂家：德国默克公司，批准文号：H20140052，规格：50 μg/片），早饭前0.5 h口服，初始剂量为1片/d，然后每4周增加1片直至维持剂量，维持剂量不应超过4片/d。定期检查甲状腺功能，根据患者实际情况调整剂量。术后采用电话、门诊、住院等方式随访，患者每年来院复查甲状腺彩超、胸部CT及甲功三项。
1.3 观察指标 （1）比较两组围手术期情况，包括手术时间，引流时间、住院时间和术中出血量;（2）比较两组术后1个月内并发症发生情况，包括继发性出血、喉返神经损伤、短暂性低钙血症及饮水呛咳，其中声音嘶哑、短暂性喉返神经麻痹均认为是喉返神经损伤;（3）比较两组患者随访3年内的甲状腺乳头状癌复发和淋巴结转移情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher确切概法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组男3例，女37例;年龄22～70岁，平均（49.58±16.00）岁;左侧病灶18例，右侧病灶22例;病灶直径0.7～2.9 cm，平均（1.43±0.68）cm。觀察组男7例，女33例;年龄21～73岁，平均（44.95±14.37）岁;左侧病灶21例，右侧病灶19例;病灶直径0.4～3.0 cm，平均（1.42±0.68）cm。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组围手术期情况比较 两组引流时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;对照组的手术时间、术中出血量均显著少于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组术后并发症发生情况比较 术后1个月内，观察组并发症发生率为45.00%，明显高于对照组的22.50%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组术后复发率和淋巴结转移率情况比
较 随访期间，两组患者均未发生死亡，3年存活率100%。对照组失访1例，随访率为97.5%。对照组术后3年出现5例淋巴结转移患者，3例乳头状癌复发患者;观察组术后3年出现2例淋巴结转移患者，1例乳头状癌复发患者。术后随访3年，观察组的乳头状癌复发率和颈侧淋巴结转移率虽均低于对照组，但两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
近年来，甲状腺癌的发病率呈上升趋势，其中PTC约占全部甲状腺癌的70%[6]。PTC是源于甲状腺滤泡上皮细胞的恶性肿瘤，其分化程度高，恶性程度低，但颈部淋巴结转移率较高[7]。目前，有无颈部淋巴结转移是PTC临床分期的重要指标，并对术中淋巴结清扫的范围具有指导性意义[8]。cN0期是术前通过影像学诊断无淋巴转移，是相对于临床病理淋巴结阴性而言的。随着诊疗技术的不断提高，cN0期PTC患者的检出率逐渐升高，但影像学诊断淋巴结有无转移的准确性有限[9]。国内外指南共识指出，对于在术前或术中已证实转移的淋巴结需进行治疗性清扫，但国内外对于cN0期患者是否需行中央区淋巴结清扫术的争议却较大[10]。中央区淋巴结节包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结节[11]。张涛等[12]研究提出，甲状腺淋巴结转移最先侵犯的区域是中央区，且隐匿性淋巴结转移率在60%以上。本研究对患者进行3年随访，结果表明采取中央区淋巴结清扫术的观察组患者的乳头状癌复发率和颈侧淋巴结转移率虽均低于对照组，但两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），这与丁小崇等[13]预防性中央区淋巴结清扫能降低PTC患者远期转移与复发的研究结果不一致。分析原因可能是：（1）研究样本量较少、随访时间较短，导致两组患者复发率和转移率未见显著性差异;（2）影响中央区淋巴结转移和复发的独立危险因素较多，导致中央区淋巴结清扫术的优势不够明显[14-15]。李振等[16]研究表明，年龄<45岁、肿瘤>1 cm、有被膜侵犯均是中央区淋巴结转移的危险因素，故在今后的研究中，应增加样本量和随访时间、明确单一自变量，对cN0期PTC患者行中央淋巴结清扫术的预后效果和合理性做进一步研究。 目前，临床公认的PTC手术治疗方式包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术[17]。本研究患者均行甲状腺单侧腺叶+峡部切除术，在手术期间两组引流时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;对照组的手术时间、术中出血量均显著少于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），主要与甲状腺单侧腺叶+峡部切除术联合中央区淋巴结清扫解剖范围广有关[18]。同时中央区淋巴结清扫术也增加了并发症的发生风险，其中甲状旁腺和喉返神经损伤是中央区淋巴结清扫术后的主要并发症。本研究中短暂性低钙血症的发生率为12.5%（10/80），分析认为术中意外损伤甲状旁腺或阻断甲状旁腺血液供应，均可能导致甲状旁腺激素分泌不足，尤其甲状旁腺常与周围淋巴脂肪组织混淆，导致观察组患者在淋巴结清扫中易被误切，也在一定程度上影响甲状旁腺激素分泌，进而引起血钙浓度下降，诱发短暂性低钙血症，随访期间10例患者均于1～3个月内恢复正常血钙水平。
喉返神经损伤属于中央区淋巴结清扫术常见的严重并发症之一[19]，术中钳夹、牵拉过度等直接机械性操作或术后血肿压迫、瘢痕压迫等间接性原因都可能造成喉返神经损伤[20]。相关研究显示，喉返神经损伤风险随着甲状腺手术切除范围扩大而上升。本研究结果显示，观察组患者发生喉返神经损伤、短暂性低钙血症等并发症例数虽均较对照组多，但两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。同时，国内学者认为随着甲状腺膜解剖技术的不断发展和纳米碳甲状旁腺显影技术的应用，甲状腺旁腺与喉返神经损伤是可以避免的[21]。因此，手术医师必须重视术中精细操作，遵循“精细解剖、逐层递进、完整切除”的原则，进一步降低术后并发症的发生。
综上所述，对cN0期PTC患者手术切除原发病灶的同时采取中央区淋巴结清扫术，术后多为暂时性并发症，对患者影响较小，虽可在一定程度上减少乳头状癌复发率和颈侧淋巴结转移率，但考虑到本研究中复发率和转移率与甲状腺单侧腺叶+峡部切除术无明显区别，笔者建议cN0期PTC患者根据自身实际情况，谨慎选择是否行中央区淋巴结清扫术。
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（收稿日期：2020-03-13） （本文编辑：姬思雨）
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