Rotter淋巴结清扫在乳腺癌手术中的必要性探讨

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　　 【摘要】 目的：探讨Rotter淋巴结清扫在乳腺癌手术中的必要性。方法：选取2014年5月-2016年8月本院收治的82例乳腺癌患者，根据治疗方法不同分为对照组与观察组，每组41例。对照组给予乳腺癌改良根治术治疗（术中不清扫Rotter淋巴结），观察组在对照组基础上联合Rotter淋巴結清扫治疗。比较两组手术指标、肿瘤标志物、生活质量及并发症情况;随访3年，比较两组局部复发与远处转移情况。结果：观察组手术时间长于对照组（P<0.05）;两组术中出血量、引流量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后7 d癌胚抗原（CEA）与乳腺癌抗原（CA15-3）水平均低于对照组（P<0.05）;两组术后7 d各项生活质量评分均高于术前，且观察组均高于对照组（P<0.05）;两组术后皮瓣坏死、皮下积液及切口感染等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后局部复发与远处转移发生率均低于对照组（P<0.05）。结论：乳腺癌患者清扫Rotter淋巴结未增加手术创伤，能降低肿瘤标志物水平，有助于提高患者生活质量，降低局部复发与远处转移，未增加并发症发生率，可常规开展进行。
　　 【关键词】 乳腺癌 改良根治术 Rotter淋巴结清扫
　　 [Abstract] Objective： To investigate the necessity of Rotter lymph node dissection in breast cancer surgery. Method： A total of 82 cases of breast cancer patients in our hospital from May 2014 to August 2016 were selected. They were divided into control group and observation group according to different treatment methods， 41 cases in each group. The control group treated with modified radical mastectomy for breast cancer （the Rotter lymph node was not removed during the surgery）. The observation group treated with Rotter lymph node dissection on the basis of the control group. The surgical indicators， tumor markers， quality of life and complications were compared between the two groups. All patients were followed up for 3 years， local recurrence and distant metastasis were compared between the two groups. Result： The operative time of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in intraoperative blood loss， drainage volume and hospital stays between the two groups （P>0.05）. The levels of Carcinoembryonic antigen （CEA） and breast cancer antigen （CA15-3） in the observation group were lower than those in the control group on 7 d after surgery （P<0.05）. All the life quality scores on 7 d after the surgery of the two groups were higher than before surgery， and those of the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of skin flap necrosis， subcutaneous effusion and incision infection between the two groups （P>0.05）. The incidence of local recurrence and distant metastasis in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The Rotter lymph node dissection in breast cancer patients does not increase the surgical trauma. It can reduce the level of tumor markers， help to improve the quality of life of patients， reduce local recurrence and distant metastasis， and do not increase the incidence of complications. It can be carried out routinely. 　　
　　 乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，且99%发生在女性人群中，普遍认为与遗传因素、未婚未育、乳腺良性疾病未及时治疗及接受高剂量放射线照射有关[1]。近年来，随着人们生活方式改变，导致乳腺癌发生率呈上升、年轻化趋势，患者发病早期临床症状缺乏典型性，随着病情不断发展可表现为乳腺肿块、乳头溢液及乳头、乳晕异常等，影响患者健康与生活[2]。目前，临床上对于乳腺癌治疗是以手术治疗为主的综合治疗，其目的在于最大化实现对于癌变区域的控制，保证乳房外观及功能正常[3]。但是，患者手术过程中是否清扫Rotter淋巴结缺乏统一的标准。胸肌间淋巴结（interpectoral lymph nodes，IPNS）即Rotter淋巴结，是指胸大、小肌之间，一般1～4枚，平均1.7枚，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，接受胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流，输出淋巴管注入腋窝尖群淋巴结[4]。
　　 Rotter淋巴结清扫强烈提倡在Halsted根治术时切除整块胸大肌，而并不是简单切除胸肌表层筋膜，但是随着乳腺癌改良根治术的广泛使用，IPNS未得到充分清扫，甚至没有常规清扫[5]。主要是由于乳腺癌患者手术过程中要想成功清扫IPNS，必须获得清晰的IPNS解剖结构，亦需要切除胸肩峰血管、胸前神经及淋巴结，但是大量组织切除容易引起胸肌萎缩，与改良根治术保留胸大肌不符[6]。因此，本研究以乳腺癌患者作为对象，探讨Rotter淋巴结清扫在乳腺癌手术患者中的应用效果及必要性，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2014年5月-2016年8月本院乳腺癌患者82例。纳入标准：（1）均符合乳腺癌诊断标准，均经手术组织检查确诊[7];（2）符合乳腺癌改良根治术（保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治术）、Rotter淋巴结清扫治疗适应证，且患者均可耐受;（3）意识清楚，能与医生进行沟通、交流。排除标准：（1）合并精神异常、凝血异常或入院资料不全者;（2）合并认知功能障碍、术前行放化疗、免疫治疗者;（3）无法正常言语沟通、无法配合治疗或伴有自身免疫系统疾病者。根据治疗方法不同分为对照组与观察组，每组41例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 对照组给予乳腺癌改良根治术治疗（术中不清扫Rotter淋巴结）。手术前完善有关检查，评估患者身体状态，向患者及家属讲解乳腺癌、改良根治术相关知识，告知患者即将进行的手术治疗方法及治疗过程中的注意事项。所有患者均行全身麻醉，待麻醉生效后常规消毒、铺巾。在距离肿瘤边缘5 cm以上作为患者皮肤切除范围，结合患者情况选择横或斜行梭形切口，选择电刀游离皮瓣，切口皮肤后保证其符合无瘤操作技术。以保留或不保留少许薄层脂肪组织作为最佳皮瓣厚度（范围下到腹直肌上缘，上到锁骨下缘，内侧到达胸骨旁，外侧到达背阔肌前缘），切除患者乳腺，深度与胸大肌筋膜相同，从内侧开始以向上方式分离，直到胸大肌外缘。手术过程中充分暴露锁骨下血管、腋血管，行同侧腋窝淋巴结清扫，清扫除Rotter淋巴结外的Level Ⅱ水平所有的淋巴结，保留肩胛下血管、胸长神经及胸背神经，手术完毕后放置高负压引流管，给予生理盐水完成创面冲洗，连接负压吸引[8]。观察组在对照组基础上联合Rotter淋巴结清扫治疗。对腋窝第Ⅰ、Ⅱ组淋巴结进行清扫，然后将胸大、小肌向内牵拉，沿胸大肌外缘与乳腺组织分界处纵向切开，显露胸大、小肌间的脂肪及淋巴组织（Rotter淋巴结），将其全部清除[8]。术后7 d对两组治疗效果进行评估，两组术后均进行3年随访。
　　1.3 观察指标与判定标准 （1）手术指标。比较两组手术时间、术中出血量、引流量及住院时间。（2）肿瘤标志物。于术前与术后7 d取两组空腹外周静脉血3 mL，离心后采用化学发光法测定癌胚抗原（CEA）与乳腺癌抗原（CA15-3）水平[9]。（3）生活质量。于术前与术后7 d采用健康调查简表（SF-36）对两组生活质量进行评分。包含生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）和心理健康（MH），各維度换算均为0～100分，分值越高，生活质量越高[10]。该量表总Cronbach’s α为0.87，效度为0.90，具有良好的信效度。（4）并发症、局部复发与远处转移情况。比较两组皮瓣坏死、皮下积液及切口感染发生率;两组术后均进行3年随访，比较两组术后局部复发与远处转移发生率。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组年龄、TNM分期、病灶部位、肿瘤直径、组织学类型等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组手术指标比较 观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术中出血量、引流量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 两组肿瘤标志物比较 两组术前CEA及CA15-3水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组CEA及CA15-3水平均低于治疗前，且观察组CEA及CA15-3水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组生活质量比较 术前，两组PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均高于术前，且观察组上述各项生活质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。 　　2.5 两组并发症、局部复发与远处转移发生情况比较 两组术后皮瓣坏死、皮下积液及切口感染等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后局部复发与远处转移发生率分别为2.44%、2.44%，均低于对照组的14.63%、19.51%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　 乳腺癌是临床上常见的恶性肿瘤，其发病仅次于肺癌，多与遗传因素及环境因素等有关。近年来，随着医疗技术的不断发展，乳腺癌检出率呈上升趋势，影响患者健康与生活[11]。目前，临床上对于乳腺癌以改良根治术为主，适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，对于乳腺癌临床上应首先考虑局部及区域淋巴结的可控性，然后再考虑乳房的外形与功能。但是，临床上对于患者手术过程中是否清扫Rotter淋巴结存在争议[12-13]。本研究中，观察组手术时间长于对照组（P<0.05）;两组术中出血量、引流量及出院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后局部复发与远处转移发生率均低于对照组（P<0.05）。说明乳腺癌患者在改良根治术基础上清扫Rotter淋巴结，能降低患者手术后复发率及远处转移率，获得良好的手术效果，利于患者恢复[14-15]。同时，Rotter淋巴结清扫并未增加患者手术创伤，并不会对患者手术耐受性产生影响，能提高患者术后生活质量[16-17]。本研究结果显示，术后7 d，两组PH、RH、BP、GH、VT、SF、RE、MH等生活质量评分均高于手术前，且观察组上述各项生活质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明乳腺癌患者在改良根治术基础上清扫Rotter淋巴结能提高患者术后生活质量。
　　 目前，临床上对于乳腺癌患者是否需要清扫Rotter淋巴结尚存在争议[18]。但是，从本文研究结果看出，清扫Rotter淋巴结能获得良好的治疗预后，有助于巩固手术治疗效果，利于患者恢复。既往研究表明，CEA广泛用于乳腺癌、结肠癌、直肠癌的诊断，属于特异性较高的肿瘤标志物，其表达水平能反映患者疾病严重程度，在乳腺癌血清患者中表达水平升高，能实现乳腺癌的辅助诊断，但是单一的CA15-3水平特异性有限[19]。临床上，CEA及CA15-3在正常人体中表达水平相对较低，但是在乳腺癌患者中CEA及CA15-3表达水平持续升高，其水平能反映患者的疾病严重程度。临床上，乳腺癌患者在改良根治术基础上清扫Rotter淋巴结能巩固手术治疗效果，且患者治疗后能降低肿瘤标志物水平。同时，清扫Rotter淋巴结未增加术后并发症发生率，能降低患者手术后局部复发、远处转移率，能获得良好的治疗预后[20-21]。本研究中，术后7 d，两组CEA及CA15-3水平低于治疗前（P<0.05）;术后7 d，观察组CEA及CA15-3水平均低于对照组（P<0.05）;两组术后皮瓣坏死、皮下积液与切口感染等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后局部复发与远处转移发生率分别为2.44%、2.44%，均低于对照组的14.63%、19.51%，差异均有统计学意义（P<0.05），说明乳腺癌患者在改良根治术基础上清扫Rotter淋巴结能降低肿瘤标志物水平，未增加手术风险，获得良好的治疗预后。
　　 综上所述，乳腺癌患者在改良根治术基础上清扫Rotter淋巴结未增加手术创伤，能降低肿瘤标志物水平，有助于提高患者生活质量，降低局部复发与远处转移，未增加并发症发生率，可常规开展进行。
　　参考文献
　　[1]杜沛玲，方佳英，贾潇岳，等.1994～2013年中国女性乳腺癌流行病学特征[J].汕头大学医学院学报，2016，29（2）：124-126.
　　[2]黄妤淼.乳腺癌的临床表现及治疗方法[J].临床医学研究与实践，2016，1（11）：198.
　　[3]李文涛.乳腺癌综合治疗对乳房重建的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2019，33（8）：729-731.
　　[4]周理好，陳本鑫，曹志国，等.胸肌入路淋巴结清扫在乳腺癌Auchincloss手术中的应用[J].中国医药导报，2019，16（5）：128-131.
　　[5]沈治祥，王厚明，赵林.乳腺癌Auchincloss手术加经胸肌入路锁骨下淋巴结清扫38例[J].广西中医药大学学报，2017，20（1）：18-20.
　　[6] Cho J N，Song E J，Lee M H，et al.Abstract P2-01-12：Development of prediction model for omission of sentinel lymph node biopsy in T1 breast cancer[J].Cancer Research，2017，77（4 Supplement）：P2-01-12.
　　[7]敖红梅，罗文平，刘凤华，等.B超联合钼靶X线在乳腺癌临床诊断中的应用研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（35）：5375-5376.
　　[8]李海聪，许永健，黄燕华，等.乳腺癌改良根治术腋窝淋巴结清扫的技巧[J].中国医药指南，2013，11（12）：255-256.
　　[9]邝宇良，黄胜福，李安连，等.乳腺癌钼靶X线联合血清CA125、CA153、CEA检查对早期乳腺癌临床诊断的推广[J].影像研究与医学应用，2018，2（22）：239-241.
　　[10]董爱萍，韩良浩.乳腺癌患者生活质量测评量表及其应用[J].肿瘤，2017，37（1）：107-116.
　　[11]闫静.乳腺癌患者术后生活质量现状及影响因素研究[J].中国药物与临床，2019，19（16）：2799-2801. 　　[12]马榕，张凯.乳腺癌行腋窝淋巴结清扫规范、争议与共识[J].中国实用外科杂志，2015，35（1）：69-71.
　　[13]吴必超，袁志超，杨书成，等.Auchincloss术治疗进展期乳腺癌的Rotter淋巴结与近期疗效分析[J].中外医疗，2018，37（27）：7-10.
　　[14] Yang W，Zhang H，Wang H.Abstract P3-13-24：Non-liposuctive endoscopic axillary lymph node dissection in breast conservative surgery[J].Cancer Research，2017，77（4 Supplement）：P3-13-24.
　　[15]顾丽英，冯静英，唐雪春，等.腔内心电图技术在乳腺癌化疗患者PICC置管头端定位中的应用[J].护士进修杂志，2018，33（10）：46-47.
　　[16] Hassoun A，Thottacherry E D，Raja M，et al.Retrospective comparative analysis of cardiovascular implantable electronic device infections with and without the use of antibacterial envelopes[J].J Hosp Infect，2017，95（3）：286-291.
　　[17]李帆，朱瑞仪，官莉，等.静脉输液港在我国乳腺癌化疗患者中的应用及研究进展[J].解放军护理杂志，2018，35（2）：44-48.
　　[18]刘佳，俞磊，施勇，等.彩色多普勒超声应用于乳腺癌新辅助化疗疗效评估的价值分析[J].临床和实验医学杂志，2017，16（2）：154-156.
　　[19] Zufferey P J，Lanoiselée J，Chapelle C，et al.Intravenous Tranexamic Acid Bolus plus Infusion Is Not More Effective than a Single Bolus in Primary Hip Arthroplasty：A Randomized Controlled Trial[J].Anesthesiology，2017，127（3）：413-422.
　　[20]罗丹，迟曰梅，王新超.CA153、CA125、CEA联合检测在乳腺癌诊断中的临床意义[J].中国医学创新，2018，15（6）：134-137.
　　[21] Du X，Khan A R，Fu M，et al.Current development in the formulations of non-injection administration of paclitaxel[J].Int J Pharm，2018，542（1-2）：242-252.
　　（收稿日期：2019-10-21） （本文編辑：田婧）
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